急性重癥胰腺炎保守治療的體會

路 亮

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

急性重癥胰腺炎保守治療的體會

路 亮

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

目的 探討保守治療急性重癥胰腺炎，為臨床的診斷和治療提供借鑒。方法 回顧分析 55 例急性重癥胰腺炎患者的臨床資料。結(jié)果保守治療的 35 例，臨床治愈率 97%。手術(shù)治療 70 例，治療效果差，臨床治愈率 75%。結(jié)論 絕大多數(shù)的急性重癥胰腺炎通過保守治療是可以治愈的。

急性重癥胰腺炎；保守治療；手術(shù)治療

急性重癥胰腺炎（SAP）是多種病因?qū)е乱让讣せ睿鹨认傺仔苑磻?，同時合并臟器功能衰竭，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥[1]。臨床上SAP占急性胰腺炎發(fā)病的20%～30%，發(fā)病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率高，近年隨飲食結(jié)構(gòu)、習慣改變發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2]。我院采取內(nèi)科保守治療SAP，取得了令人滿意的效果，總體療效優(yōu)于手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2000年至2010年見共收治的55例急性重癥胰腺炎患者作為研究對象。手術(shù)治療組為20例，男15例，女5例，年齡在26～54歲之間；膽源性胰腺炎12例，暴飲暴食2例，過量飲酒4例，外傷2例。保守治療組35例，男24例，女11例，年齡在28～68歲之間。膽源性胰腺炎24例，暴飲暴食6例，過量飲酒3例，高脂血癥2例。

1.2 診斷標準

患者臨床均滿足診斷SAP以下3項中的2項：①上腹疼痛、血清淀粉酶升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出、和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。

1.3 治療方法

①監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化，監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、血脂肪酶、腎肝功能、電解質(zhì)（包括血鈣）、血糖、血脂、血氣分析等。②抗休克，維持有效循環(huán)血容量，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。那減少胰液分泌，抑制胰酶活性：具體措施有禁食水與胃腸減壓、抑制胃酸分泌、應用生長抑素及類似物及烏斯他汀等。④應用抗生素控制感染等并發(fā)癥，可選用三代頭孢、碳青霉烯類抗生素，喹諾酮類亦可選用、必要時聯(lián)合使用抗厭氧類藥物。⑤對癥治療，可以用杜冷丁，山莨菪堿等。

2 結(jié) 果

保守治療35例除1例死于MOF外，其余均治愈，治愈率達97%，手術(shù)治療組20例，3例死于MOF，1例死于DIC，1例死于AIDS，治愈率75%。兩組χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

急性胰腺炎是指多種病因所致的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，包括輕癥和重癥胰腺炎。前者以胰腺局部炎癥為主，后者同時合并多器官功能衰竭和全身炎性反應，近年的研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎時被激活的胰酶進入全身血液循環(huán)，可引起遠處臟器和全身酶系統(tǒng)損失，即可產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和細胞因子，導致全身反應綜合征和多臟器功能衰竭[3]。

SAP過去被認為單純是局部病變，主張早期手術(shù)治療，目的是腹腔引流，壞死組織的清除，可治療結(jié)果卻并不令人滿意，實際上手術(shù)只適合于保守治療后效果不好，或并發(fā)膽源性因素需要手術(shù)干預的情況。手術(shù)本身不能阻斷SAP的病理進程的發(fā)展，相反可能加重急性應激反應，形成二次損傷，使原有的血-胰屏障受破壞，增加了壞死胰腺感染的機會。而而壞死胰腺一旦發(fā)生感染，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率就明顯升高。

SAP的早期治療是以糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂以及減輕胰腺外器官損壞的綜合治療[4]。微循環(huán)障礙是胰腺壞死的主要原因，也是胰腺外臟器損傷發(fā)生環(huán)節(jié)中重要因素。SAP引起血管活性物質(zhì)大量釋放，血管通透性增加，大量液體丟失到組織間隙、腹膜腔，腸腔等第三間隙，還可循淋巴通道進入胸膜腔，引起有效循環(huán)血量銳減。再經(jīng)禁食、胃腸減壓和患者頻繁嘔吐，加重血容量不足，甚至休克，因此容量復蘇是治療SAP的重要措施。積極的補液擴容非常重要，除補充晶體液外，血漿代用品、白蛋白和新鮮冰凍血漿等膠體液更有利于恢復血管內(nèi)容量、升高血壓，防止肺水腫。

SAP發(fā)生時積極預防和控制感染具有重要意義，這與輕癥胰腺炎不同。胰腺壞死繼發(fā)感染多發(fā)生于胰腺炎發(fā)病的2～3周，而預防性使用抗生素能能減少患者感染率和病死率，抗生素的使用要考慮能否通過血胰屏障，碳青霉烯類、喹諾酮類、二或三代頭孢菌素及甲硝唑等為不錯的選擇。抗生素的應用時間需病情而定，常規(guī)預防性應用抗生素的時間為10～14d。如果時間太短不能起到預防作用，而時間太長容易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，甚至真菌感染，故治療上只要患者全身中毒癥狀減輕，體溫正常，就可以停藥抗生素。

SAP患者處于高度應激狀態(tài)，分解代謝亢進，加上禁食水，長時間胃腸減壓，常會出現(xiàn)明顯的負氮平衡，這很容易增加繼發(fā)感染的機會，同時也不利于損傷胰腺的恢復。故從治療一開始就應該重視營養(yǎng)支持，但長期應用胃腸外營養(yǎng)可導致腸黏膜萎縮，增加細菌移位及膿毒癥的機會，治療費用較高，并發(fā)癥也較多，故主張盡可能早的恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。目前主張在SAP初期應以全胃腸外營養(yǎng)治療為主，待患者胰腺功能部分恢復，腹脹減輕、排氣后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)時，將鼻飼管放到Treitz韌帶遠端。SAP患者代謝亢進，蛋白質(zhì)負平衡，需要大量補充熱量，但是葡萄糖和脂肪代謝能力差，早期行全胃腸內(nèi)營養(yǎng)時，提供高蛋白、高維生素是十分有益的，但糖和脂肪的供給量要根據(jù)血糖和血脂監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，必要時加用胰島素。這樣不但可改善負氮平衡，減少機體消耗，增強機體抗感染的免疫力，而且可以增加黏膜抗損傷和修復的能力，減少細菌移位的機會，有利于減少膿毒癥的發(fā)生。

總之，SAP應及時明確診斷，盡早治療，而常規(guī)治療是關(guān)鍵，具體措施包括禁食水、胃腸減壓、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)代謝支持治療。最近還出現(xiàn)血液凈化療法，以去除多種炎性介質(zhì)。急性胰腺炎手術(shù)適應證為：①膽源性胰腺炎；②胰腺和胰周組織繼發(fā)感染的；③爆發(fā)性胰液炎經(jīng)24h保守治療，多器官功能障礙不能糾正；④合并胰瘺或胰腺假性囊腫的；⑤經(jīng)積極治療后，病情繼續(xù)惡化的；⑥不能排除其他急腹癥的。重癥胰腺炎保守與手術(shù)治療各有利弊，相對手術(shù)治療而言，保守治療患者痛苦少，花費少，對患者創(chuàng)傷小，住院時間相對較短，患者恢復也較快快，絕大部分SAP患者經(jīng)保守治療后均可獲得比較滿意的療效。

[1] 陳正新.重癥急性胰腺炎外科治療的個體化方案選擇[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,47(17):7-8.

[2] 王學祥.非手術(shù)綜合治療重癥胰腺炎38例臨床觀察[J].中國當代醫(yī)學,2001,17(2):130-131.

[3] 李靜.重癥胰腺炎內(nèi)科綜合治療的臨床研究[J].錦州醫(yī)學院報, 2005,26(3):21-24.

[4] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志,2001,39(2):94-96.

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