謝燕萍 史雙宏

（焦作市人民醫(yī)院婦科，河南 焦作 454002）

單次肌注甲氨蝶呤在預防腹腔鏡保守性宮外孕手術后持續(xù)性宮外孕的應用

謝燕萍 史雙宏

（焦作市人民醫(yī)院婦科，河南 焦作 454002）

目的 探討單次肌注甲氨蝶呤在預防腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠后持續(xù)性宮外孕的應用價值。方法 回顧性分析 52 例腹腔鏡輸卵管開窗取胚術后，單次肌注甲氨蝶呤 50mg/m2的臨床資料。結果 52 例輸卵管妊娠患者均成功保留輸卵管，未發(fā)生持續(xù)性宮外孕。結論 腹腔鏡輸卵管開窗取胚術后，單次肌注甲氨蝶呤預防持續(xù)性宮外孕效果可靠。

持續(xù)性宮外孕；單次肌注；甲氨蝶呤

近年來隨著宮腔手術增多等因素的影響，異位妊娠的發(fā)生率明顯增高，而未育要求保留生育功能的患者也相應增多，導致異位妊娠保守性手術治療概率升高。因此，在行輸卵管妊娠保守性手術時，加強對輸卵管的保護，預防術后持續(xù)性異位妊娠已成為臨床的焦點。我院于2007年7月至2012年4月行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚或傘端切開取胚術，及術后單次肌注甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2治療未破裂輸卵管妊娠52例。未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2012年4月我院共收治輸卵管妊娠未破裂型167例，行保守性手術患者81例，其中在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚，及術后單次肌注MTX 50mg/m2 52例，年齡20～34歲，均有生育要求。入院時有停經(jīng)史41例（78.8%），腹痛史47例（90.4%），陰道流血39例（75%）。有人流史19例（36.5%）。52例B超附件區(qū)包塊未破裂，宮內(nèi)無孕囊，血β-HCG＞2000U/L。

1.2 手術方法

手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下進行。應用德國WOLF牌電視腹腔鏡手術系統(tǒng)，CO2氣腹壓力設置為＜15mmHg，電切功率70w，電凝功率60w。臍部穿刺孔直徑為10mm，氣腹成功后，置腹腔鏡。鏡下于麥氏點及左側對應點作直徑5mm的穿刺孔，作為操作孔。輸卵管峽部及壺腹部妊娠未破裂患者，與系膜對側妊娠部位中央薄弱區(qū)域縱向電凝，切開，用抓鉗或吸引器清除胚胎組織和血凝塊，輸卵管腔內(nèi)出血，點狀電凝止血。并行輸卵管修復縫合術。傘部妊娠者則從傘部取出組織，電凝止血，必要時行傘部成形術。術后返回病房即肌注MTX 50mg/m2，同時對22例盆腔粘連患者行粘連分離術，9例行傘部小囊腫電切術，4例漿膜下肌瘤剝除術。

2 結 果

本組52例患者，全部在腹腔鏡下順利完成手術。手術歷時30～65min，麻醉清醒后均普通飲食，術后1～6h可下床活動，術后住院時間為1～5d，無并發(fā)癥發(fā)生。術后第3天、1，2，3周門診復查血β-HCG，無術后持續(xù)性異位妊娠（PEP）發(fā)生。

3 討 論

腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短，術后恢復快等優(yōu)點，已廣泛應用于婦科領域。隨著器械和技術的發(fā)展，其優(yōu)勢越發(fā)明顯，有著無限前景。對于異位妊娠，特別是未生育患者，不僅可達到早期診斷并能微創(chuàng)治療，最大限度的保護患者生育功能。腹腔鏡直視下較其他方法有著清晰的視野，直視妊娠部位，組織損傷程度，及伴隨疾病等，對異位妊娠的診斷價值得到廣泛公認，是異位妊娠的診斷金標準[1]。腹腔鏡手術治療異位妊娠的近期、遠期效果都優(yōu)于開腹手術。可作為輸卵管妊娠有生育要求患者保守性手術的首選[2]。對于有生育要求的患者我們采用腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術或傘部切開取胚術，完整的保留了輸卵管。為保留輸卵管，減少損傷，有利于日后再孕，術時易致未將異位妊娠組織完全去除，使剩余滋養(yǎng)細胞仍保留功能繼續(xù)生長，而發(fā)生PEP。

異位妊娠腹腔鏡保守性手術后發(fā)生PEP是最常見的并發(fā)癥。臨床報道，PEP在腹腔鏡保守性手術為3%～20%[3-5]，為減少患者治療PEP的費用與痛苦，減少治療時間，預防患者不理解術后發(fā)生PEP而產(chǎn)生的糾紛，防止術后PEP顯得尤為重要。本組病例，術中注意了著床部位的徹底清理。輸卵管膨大處多是血塊及妊娠物，真正的滋養(yǎng)細胞侵入部位多在該處近子宮端。輸卵管切口應是夠長，注意病變近子宮側，減少殘存滋養(yǎng)細胞的生長及其他部位的種植[6]。術后立即單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，抑制滋養(yǎng)細胞增生，本組52例保留輸卵管的患者無1例發(fā)生PEP。

腹腔鏡保守性手術后PEP表現(xiàn)為，異位妊娠術后再次出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血、盆腔包塊，術后血β-HCG下降緩慢（每72h下降＜20%）或不下降，甚至繼續(xù)增高。PEP多發(fā)生于術后1～4周。約半數(shù)患者需進一步治療[5]。術后注意腹部體征，特別是血β-HCG的監(jiān)測可幫助盡早診斷。但血β-HCG的診斷尚無統(tǒng)一標準。文獻報道認為β-HCG下降緩慢或上升是滋養(yǎng)細胞持續(xù)存在的特征。POPPE認為輸卵管保守性手術后3d，β-HCG下降＜55%，則可能發(fā)生PEP。總之對于血β-HCG下降緩慢，停滯，甚至增高患者，宜應用MTX等藥物治療。防止出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、盆腔包塊增大等需2次手術治療。本組病例均采用術后立即MTX 50mg/m2單次肌注，取得滿意效果。

輸卵管妊娠是我國育齡婦女的常見病，由于B超、β-HCG測定及腹腔鏡技術的快速發(fā)展，使輸卵管妊娠的到早期診斷和治療。對要求保留生育功能的患者，腹腔鏡的應用提高了早期病例的確診率，為保留輸卵管功能創(chuàng)造了條件。我院應用腹腔鏡下輸卵管開窗取胚，及術后單次肌注50mg/m2MTX，殺滅輸卵管內(nèi)殘留絨毛組織或滋養(yǎng)細胞，大大地提高了療效，避免了為減少PEP發(fā)生而過度電凝殘余組織時對輸卵管的損傷，預防了PEP的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

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