髂窩入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的應用

劉 超 張 俊 王武超 成傳德

（河南省洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471002）

髂窩入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的應用

劉 超 張 俊 王武超 成傳德

（河南省洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471002）

目的 探討髂窩入路配合改良的 Stoppa 入路在骨盆髖臼骨折中的應用療效。方法 我科自 2010 年 3 月至 2011 年 12 月共應用該方法治療骨盆髖臼骨折 30 例，骨盆骨折 22 例，髖臼骨折 8 例。骨盆骨折 Tile 分型 C 型，髖臼骨折為前柱、橫行、雙柱及 T 型。結果 術后根據Matta 影像學評分，骨盆骨折前后環復位滿意，髖臼骨折解剖復位 6 例，2 例復位滿意，隨訪 27 例，隨訪平均半年。所有隨訪患者無鋼板斷裂及螺釘松動，所有隨訪患者均骨折愈合，但有 1 例患者因合并后壁骨折術中經前向后方行螺釘固定未再采取后方 K-L 入路，未達到解剖復位，半年后出現股骨頭壞死。平均手術時間 90min（75～115min），平均出血 500mL（200～750mL）。結論 髂窩入路配合改良的 Stoppa 入路如果運用得當可代替髂腹股溝入路能解決的所有問題。該顯露辦法較髂腹股溝入路的損傷小，容易掌握、耗時短及并發癥少，值得推廣。

髖臼（acetabular）；骨（bone）；骨折（fracture）；入路（approach）

近年來隨著交通事故、自然災害的增多及人們對骨盆髖臼骨折逐漸深入的認識，目前骨盆及髖臼骨折手術開展越來越多，越來越普及。在骨盆及髖臼骨折中的手術入路一般常用的有髂腹股溝入路、K-L入路、前后聯合入路、擴大髂股入路、Stoppa入路，在骨盆髖臼骨折中常用的手術入路有髂腹股溝入路及K-L入路，近年來隨著微創理念的流行，改良的Stoppa入路逐漸引入骨盆髖臼骨折治療中，該入路在前柱、前壁及四邊區的顯露方面有明顯的優勢，損傷較小，但有損傷死亡冠的風險。術中如遇到死亡冠的話需要給予結扎。因髂腹股溝入路三個窗的顯露中，第三窗（經髂腰肌的外側可達到髂窩和骶髂關節）顯露對基層醫院的醫師來講不是主要問題，第一、第二窗的顯露對缺少經驗的醫師來講有一定困難，且顯露時間長，風險大。髂窩入路配合改良的Stoppa入路如果運用得當可代替髂腹股溝入路能解決的所有問題。該顯露辦法較髂腹股溝入路的損傷小，耗時短及并發癥少，值得推廣。Stoppa入路最早用于治療腹壁疝[1]。1994年。Cole首先報道使用改良的Stoppa入路治療髖臼骨折[2]。本文報告應用髂窩入路配合改良的Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的手術方法及初步療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2011年12月，應用髂窩入路配合改良的Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折30例，骨盆骨折22例，髖臼骨折8例，男21例，女9例；年齡18～68歲，平均36歲；車禍傷20例，墜落傷9例，跌倒摔傷1例。髖臼骨折按Letournel[3]分型，前柱4例、橫行2例、雙柱1例及T型1例，骨盆骨折按Tile分型C型。骨盆骨折患者入院常規拍攝骨盆平片、骨盆出入口位片及骨盆三維CT加平掃。髖臼骨折患者入院常規拍攝骨盆平片、髂骨斜位、閉孔斜位片及CT。骨盆骨折受傷至手術時間為6～10d，平均7d，髖臼骨折受傷至手術時間為3～9d，平均5d。所有患者一般均術前行患側股骨髁上牽引及術前晚清潔灌腸。所有患者均采用Stoppa入路，基本都同時采用髂窩入路手術。

1.2 手術方法

患者行全身麻醉，麻醉滿意后平臥于手術臺上，患側臀部下稍墊高，便于髂窩入路的顯露，骨盆部、下腹部、臀部及下肢常規消毒鋪巾，保證患者肢體可自由屈伸便于術中牽引及顯露。切口可為恥骨上2cm橫行切口，亦可為前正中縱形切口，長度一般約10cm，沿腹白線縱形切開腹直肌，向兩側牽開，一般不用切開腹直肌止點，術中注意保護膀胱，在腹膜外間隙操作，鈍性分離顯露，用拉鉤將腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經等組織向前向外側牽開，此時可由一助手充分屈髖、屈膝，減輕張力便于顯露，腹膜外盆腔臟器可用壓腸板下壓便于充分顯露。暴露出恥骨聯合及恥骨上支，縫扎切斷“死亡冠”（腹壁下動脈與閉孔動脈的吻合支，有時無死亡冠存在，可能同一患者雙側死亡冠粗細不一），然后骨膜下剝離，顯露真骨盆緣、四邊體、髖臼后柱，該窗口可顯露出大切跡至骶髂關節處，但對骶髂關節行有效固定。術野深處有閉孔血管、神經以及腰骶干血管，所以放置拉鉤時應注意牽開張力的大小，以免損傷血管、神經。找到骨折線后將骨折塊兒的淤血及軟組織清除，用骨盆復位工具將骨折復位，四方區的復位可用帶圓球頭的頂棒自內向外推擠，同時可于股骨大轉子處用schanz釘鉆入向外側牽引股骨頭，協助復位，復位滿意后于真性骨盆內緣放置預彎的直型接骨板，置入螺釘時注意螺釘的方向避免擰入關節腔，必要時需要借助影像設備。對于雙柱骨折或骨盆骨折，尤其是高位前柱骨折，取患者髂窩入路，也即是髂腹股溝入路的第一窗，暴露時注意勿損傷股外側皮神經，髂骨處滋養孔處理時用骨蠟封閉好，便于術后管理及減少術后出血感染風險。手術結束后常規放置引流管，止血徹底。逐層縫合關閉傷口。

1.3 術后處理

患者術后常規應用抗生素48h，引流管待引流量24h＜50mL時再給予拔出，術后1個月、3個月及半年隨訪，術后口服消炎痛預防異位骨化，術后第2天給予皮下注射低分子肝素鈉60 mg，每日晚九時應用，連續應用1周，并配合給予雙下肢氣壓治療預防靜脈栓塞。術后6周開始扶拐不完全負重下床活動，術后12周完全負重行走。

1.4 療效評價

采用Matta[4]影像學評定標準評估髖臼骨折術后骨折復位質量，術后骨折移位0～1mm為優、2～3mm為良、＞3mm為差。采用Matta改良的Merled，Aubigne和Postel[5]評分系統對髖關節功能進行評價；評分系統包括疼痛、步行、活動度及臨床分級方面，其中18分為優、15～17分為良、12～14分為可、＜12分為差。

2 結 果

本組患者平均手術時間90min（75～115min），平均出血500mL（200～750mL）。所有患者骨折均愈合，根據Matta改良的Merle d，Aubigne和Postel評分系統，從X線片復位質量、疼痛、行走和活動等方面來評價。放射學結果：優72%，良21%，可6%，差1%。優良率93%。臨床結果：優68%，良21%，可6%，差1%。優良率93%。

3 討 論

隨著影像學的進步及骨科醫師臨床水平的提高，目前很多醫院可以開展骨盆及髖臼骨折的手術，隨著微創的流行，近年來骨盆髖臼骨折治療中采用了經皮螺釘固定方法比如（骶髂螺釘、恥骨螺釘及LCⅡ螺釘）以及手術微創入路Stoppa入路。對于不是很熟悉所有入路的醫師運用髂窩結合Stoopa入路可以解決部分骨盆髖臼骨折類型，可解決一部分骨盆髖臼骨折的患者，骨盆骨折治療的目的是挽救患者的生命，髖臼骨折治療的目的是恢復患者的功能。因骨盆骨折患者不能長距離搬運及較緊急，故在基層醫院很有必要普及骨盆、髖臼骨折的手術技巧。

Stoppa入路的暴露中一定要注意死亡冠的處理，根據筆者經驗一般不須切斷腹直肌的止點，并不是所有患者都有死亡冠，如術中發現后一定給予縫扎并且要確實。鋼板一定要預彎到跟真骨盆內緣一致。螺釘的植入一定要小心避免進入關節腔，必要時要術中透視。Stoppa入路對四邊區的暴露有很大優勢，甚至可以暴露到骶髂關節，但往骶髂關節處進行操作較困難，髂窩入路可以有效對骶髂關節處進行暴露及操作，包括在雙柱骨折的治療中經前方向后柱打螺釘需要在髂窩入路中進行，對后柱的復位可以通過Stoppa入路進行復位，用頂錐可以進行后柱的復位，甚至可以用shanz釘擰入坐骨結節協助復位，但是對體位的要求術中患者能從平臥改為稍側臥。對于基層醫師能開展對一些簡單骨盆髖臼骨折的復位固定技術。雖然髂窩入路暴露比較簡單，但是筆者遇見過內固定術后傷口感染的患者，該患者在基層醫院行髂窩入路進行髂骨翼骨折的復位固定，因術中暴露缺少經驗未能從骨膜下剝離，對肌肉的處理損傷較大并且術后止血不徹底，導致術后出現血腫并感染。筆者工作中遇見后壁骨折合并髖關節后脫位的患者，術者皮膚切口是K-L入路的皮膚切口，但是深層的暴露卻是股外側切口，最后導致后方骨折復位位置不良，從而失去再次手術對骨折復位的可能，最后只能采取單純后路造蓋解決關節后脫位的問題，遠期只能等待關節置換。筆者認為任何一個入路必須嚴格按照該入路的暴露方法進行操作，髖臼骨折往往能有一個很好的療效。

[1] 葉烈夫,宋建達,吳登龍,等.腎絞痛患者血和尿前列腺素水平的測定及其意義[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(1):17-19.

[2]Parlvar F,Low RK.The influence of diet on urinary stone disease [J].Jurel,1996,155(2):432.

[3]Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management [J].Clin Orthop,1980(151):81-106.

[4]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relatres, 1994(305):10-19.

[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Sury Am,1996,78(11):1632-1645.

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