66例宮腔粘連分離術對其妊娠結局及相關因素探討

黃 露 黃 婷

（廣州開發區醫院，廣東 廣州 510730）

66例宮腔粘連分離術對其妊娠結局及相關因素探討

黃 露 黃 婷

（廣州開發區醫院，廣東 廣州 510730）

宮腔粘連；宮腔粘連分離術；妊娠結局

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指創傷引起的子宮內膜基底層脫落和損傷導致子宮壁相互黏著形成的粘連。臨床表現為閉經或月經較少、周期性腹痛、繼發性不孕與妊娠異常。宮腔鏡下行宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是目前公認的標準治療方法。但TCRA術后雖然月經基本改善，妊娠率仍較低，足月妊娠率則更低。生育問題是目前宮腔粘連患者就診的最根本目的。

迄今對宮腔粘連性不孕尚無更好的治療方案，而有關影響TCRA術后妊娠結局的因素已得到了廣泛關注。本研究回顧分析了66例行TCRA的宮腔粘連患者的資料，探討其妊娠結局及相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2011年12月在本院行TCRA術的宮腔粘連患者66例。患者平均年齡（28.5±3.6）歲。患者均有生育要求，排除明顯異常內分泌，腹腔鏡探查排除子宮內膜異位癥及多囊卵巢綜合征，無雙側輸卵管堵塞，丈夫精液正常。

1.2 手術方法

手術時機：月經干凈后3～7d內施術。術前常規擦洗陰道3d，術前2h陰道內放置米索前列醇400μg以軟化宮頸。手術過程：采用日本Olympus公司產27F被動式連續灌流等離子電切鏡，在全身麻醉及腹腔鏡監護下行TCRA，術中汽化電切功率為180W，膨宮液為生理鹽水，膨宮壓力100mmHg。66例患者行TCRA術共74次，6例分離2次，1例分離3次。1例術中發生子宮穿孔，在腹腔鏡監護下行修補術。所有病例術后給予抗生素3d，行雌孕激素序貫治療3個周期，中重度粘連者放置宮內單環節育器，術后2～3個月取出。術后隨訪6～48個月。

2 結 果

2.1 TCRA術后的妊娠結局

66例術后妊娠34例（40例次，其中6例妊娠2次）。妊娠率51.5%（34/66），足月妊娠率57.5%（23/40），流產率35.0%（14/40），14例均發生在妊娠早期；26例存活胎中3例（11.5%）早產，2例（7.7%）胎位不正，1例（3.9%）前置胎盤，1例（3.9%）胎盤植入，6例（23.1%）胎盤粘連，5例（19.2%）產后大出血，其中3例行輸血治療；26例獲得存活胎兒中17例為剖宮產，剖宮產率65.4%（17/26）。其產科并發癥發生率及剖宮產率明顯高于普通人群。

2.2 TCRA術后妊娠時間

妊娠時間距粘連分離手術時間2～38個月，中位數為8.0個月。大部分患者在術后1年內妊娠，隨著術后時間延長，妊娠概率明顯降低。

2.3 TCRA術后妊娠結局的相關因素

TCRA術后妊娠結局與術后月經是否恢復正常、術后宮腔是否發生再粘連及術后年限，均有明顯相關性（P＜0.01）。其中術后月經恢復正常46例，妊娠率60.9%（28/46），術后月經未改善20例，妊娠率僅30.0%（6/20）；宮腔形態恢復正常44例，妊娠率65.9%（29/44），而宮腔再度粘連22例，妊娠率僅22.7%（5/22）。

3 討 論

3.1 宮腔粘連的病因

導致IUA的常見原因有：①主要與宮腔操作有關[1,2]。妊娠是IUA最重要的誘發因素。Schenker等報道91%的IUA與妊娠相關宮腔操作有關，其中流產后行清宮術占66.7%，產后行清宮術占21.5%。這是由于妊娠期高雌激素水平下子宮壁軟，因此很難控制刮宮深度，術中刮宮過深，很容易損傷子宮內膜基底層而使子宮肌層暴露，阻礙了子宮內膜修復，從而導致IUA。人工流產時不規范的宮腔手術操作是引起IUA的主要原因，反復吸刮宮頸管或刮宮時動作粗暴，均可造成宮頸管內膜、子宮內膜及肌層的過度損傷而導致IUA。此外，非妊娠期子宮創傷引起IUA的病例也有報道，如子宮肌瘤剔除術、診斷性刮宮術、剖腹產及子宮填塞等[3,4]。②宮內感染是否導致IUA仍有爭議，沒有研究證明感染與IUA直接相關，但可促使IUA進一步發展。尤其是子宮內膜亞急性或慢性感染。子宮內膜、宮頸管感染，尤其是反復人工流產，子宮內膜損傷及感染機會增多，造成宮腔粘連的可能性增大；也可因藥物流產后，絨毛組織排出，但蛻膜組織長期殘留宮腔內影響子宮收縮，引起長時間流血，繼發宮內感染，導致宮腔粘連。③女性繼發生殖器結核是引起IUA的顯著高發因素。其導致的IUA往往是嚴重性粘連，整個宮腔閉鎖，內膜破壞，臨床表現為閉經，預后較差。成九梅等報道345例IUA患者中，由子宮內膜結核引起的重度IUA 14例，占8.8%，經宮腔鏡手術治療后妊娠率為0，3個月后14例患者均再次復發為重度粘連。④子宮先天畸形。⑤遺傳因素。

3.2 TCRA術后妊娠的可能性

宮腔鏡檢查是目前宮腔粘連最準確的診斷方法，是診斷IUA的金標準，并可同時行準確的鏡下粘連分離術及輸卵管插管通液術，避免了盲目分離的弊端，是目前診治IUA的首要選擇。本組資料中，術后妊娠率51.5%，足月妊娠率34.8%。與大樣本資料基本一致。但由于IUA常使宮腔變形，狹窄，甚至閉鎖等，粘連切除手術操作難度大，易發生子宮穿孔，故建議術中最好在腹腔鏡或B超監視下由經驗較豐富的婦科內鏡專科醫師施術。

本組所有患者均在腹腔鏡監護下行TCRA術。其中1例重度宮腔粘連患者共行3次TCRA術。第一次手術術中發生子宮穿孔，腹腔鏡下行修補術，術后恢復良好，并于術后第6個月妊娠。因產后出現月經量明顯減少遂宮腔鏡復查發現宮腔再次發生重度粘連，又行二次TCRA手術，且于第三次手術后第10個月妊娠。2次妊娠均為足月順產，但均發生胎盤粘連及產后大出血。

通過本研究我們認為，提高術后月經恢復率及宮腔形態恢復率是進一步提高術后獲得存活胎兒概率的可行途徑。

本研究還提示，大部分患者在術后1年內妊娠（中位數8.0個月），且隨著時間延長，妊娠概率將明顯下降。本組資料中有1例輕度宮腔粘連未放置節育環的患者在術后第2個月即妊娠，故TCRA術后開始妊娠的時機，建議積極爭取術后1年內最佳妊娠時間，2年內仍未妊娠可考慮行體外受精和胚胎移植等輔助生育技術以改善TCRA術后的妊娠結局。

[1] 胡美榮,熊煜.宮腔鏡在診治宮腔粘連中的臨床應用[J].山西醫藥雜志,2007,36(7):657-658.

[2] 葛春曉,裴德恩,左懷之.宮腔鏡手術為主綜合治療重度宮腔粘連27例臨床研究[J].中國微創外科雜志,2004,4(1):52-54.

[3] 張丹,夏恩蘭,孟焱,等.宮腔粘連的介入性超聲診斷和治療[J].中國醫學影像技術,2002,18(4):376.

[4] 左越.Ⅲ度以上宮腔粘連宮腔鏡分離術后宮腔再粘連的預防[J].中國基層醫藥,2006,13(8):1265-1266.

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