腦外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析

段紹興

（云南省大理白族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 大理 671000）

腦外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析

段紹興

（云南省大理白族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 大理 671000）

目的 探討腦外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的原因與防治方法。方法 回顧性分析 2006 年 5 月至 2011 年 12 月我院神經(jīng)外科收住的 18 例顱腦外傷術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者的相關(guān)臨床資料。結(jié)果 研究發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)因素與顱內(nèi)感染的發(fā)生有關(guān)：①開放性顱腦外傷是引起顱內(nèi)感染的重要因素。②手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。③術(shù)前、術(shù)后激素的應(yīng)用。④術(shù)后腦室外引流管停留的時(shí)間。⑤術(shù)后腦脊液耳、鼻和切口漏的處理。⑥手術(shù)操作的規(guī)范化。⑦術(shù)后并發(fā)癥的防治。治療 : 在治療時(shí)既要使用大劑量的抗生素進(jìn)行治療，也同時(shí)使用頭孢曲松鈉或者是慶大霉素進(jìn)行腦室內(nèi)或者是鞘內(nèi)進(jìn)行注射。結(jié)論 要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密止血、徹底清創(chuàng)、規(guī)范化的術(shù)后處理，這樣就可以降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，全身使用大量有效抗生素同時(shí)行鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注藥對(duì)防治顱內(nèi)感染有重要意義。

顱腦術(shù)后；顱內(nèi)感染；發(fā)病機(jī)制；防治

顱腦術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是顱內(nèi)感染，其正確而有效的治防方法直接影響到患者的預(yù)后。以2009年5月至2012年2月期間18 例到我院進(jìn)行治療的顱腦外傷手術(shù)之后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者進(jìn)行觀察和研究，具體的研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男11例，女7例。年齡10～65歲，平均年齡為39歲。其中閉合性的的顱腦外傷手術(shù)有3例，開顱腫瘤切除有2例，腦室外引流2例。術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏5例。

1.2 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)8h，最短1.5h，平均時(shí)間為4.2h。開顱手術(shù)后均于手術(shù)野腔置管外引流。

1.3 術(shù)前已伴隨的并發(fā)癥

有8例患者在術(shù)前就已經(jīng)獲得肺部、皮膚組織、泌尿系統(tǒng)的感染，有3例患者患有糖尿病，有2例患者患有肺癌。

1.4 在進(jìn)行手術(shù)之前術(shù)使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療

在所有的患者中有13例患者在手術(shù)之前使用氫化可的松以及地塞米松 降低顱壓。用藥時(shí)間最長(zhǎng)的是21d，最短的時(shí)間是3d，平均14d。其中地塞米松使用最多，用量是5～25mg/d。

1.5 腦脊液的規(guī)格及培養(yǎng)

所有的患者在手術(shù)后的第2天進(jìn)行腰穿檢測(cè)腦脊液，其中有12例患者的腦脊液呈混濁狀態(tài)，有5例患者的腦脊液是膿性的，有13例患者出現(xiàn)了白細(xì)胞增高的癥狀；氯化物降低9例，糖降低15例，二者都降了7例。對(duì)出現(xiàn)白細(xì)胞增多的患者進(jìn)行腦脊液細(xì)菌的培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)和統(tǒng)計(jì)得到結(jié)論：其中有1例患者測(cè)出是大腸埃希菌、有11例患者測(cè)出的是金葡菌，有3例患者測(cè)出銅綠假單胞菌，有3例患者沒有測(cè)出致病菌。

1.6 治療方法

在手術(shù)之后使用青霉素、氨芐青霉素等抗生素進(jìn)行常規(guī)的治療來預(yù)防感染。如果患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染的征象，就是用其他的抗生素進(jìn)行治療。等待藥敏結(jié)果出來之后，根據(jù)藥敏結(jié)果再選用適合抗生素進(jìn)行治療。在進(jìn)行腰穿或者腦室外引流給藥治療之后不能控制患者的炎癥病情，可以通過持續(xù)使用頭孢曲松鈉進(jìn)行腦室的沖洗。

2 結(jié) 果

治愈10例，死亡8例。

3 討 論

對(duì)于神經(jīng)外科而言非常嚴(yán)重而又不好處理的不良并發(fā)癥就是顱內(nèi)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，治療的方法將對(duì)患者的預(yù)后情況起到非常大的影響。一般的情況下，腦組織有多重保護(hù)機(jī)制，腦組織出現(xiàn)感染的幾率比其他器官要低。但是如果保護(hù)腦組織的皮膚、肌肉等被破壞，或者血腦屏障受損，腦組織就很容易受到細(xì)菌的侵襲發(fā)生感染。在進(jìn)行顱腦手術(shù)之后患者主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、寒顫、嗜睡困倦、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)抵抗等，腰穿腦脊液呈混濁，CT或MRI檢查提示腦炎或腦膿腫的影像學(xué)改變[1]?；颊叩哪X脊液的成分中氯化物和糖的含量減少了，白細(xì)胞以及蛋白質(zhì)的含量出現(xiàn)增加，進(jìn)行成分的測(cè)試就可以做出診斷。有些患者是開放性的顱腦損傷、有些患者粗在顱內(nèi)的病灶再加上手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，很容易破壞血腦屏障以及其他的腦部保護(hù)組織，患者的一些并發(fā)癥，同時(shí)患者在進(jìn)行手術(shù)之前使用了糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，這些因素使得患者顱內(nèi)感染的概率大大提高。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道為0.2%～4.0%[2-4]，病死率高達(dá)58%。本組發(fā)生顱內(nèi)感染的有18例，死亡的有8例，病死率為44%。

3.1 易感因素和預(yù)防措施

對(duì)于開放性的顱腦外傷患者很容易發(fā)生顱內(nèi)感染，因?yàn)榛颊卟坏谑軅麜r(shí)被環(huán)境所污染，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)也可能因?yàn)橄嗷ソ佑|發(fā)生感染。所以在清創(chuàng)的過程中一定要注意分層進(jìn)行，清創(chuàng)所用的全部物品和器械不可以混用，淺層和深層的清創(chuàng)用具一定要分開。進(jìn)行開顱手術(shù)的時(shí)候一定要及時(shí)將顱骨的開口及時(shí)的封閉，避免感染。經(jīng)過臨床總結(jié)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)操作的主要的污染源是來自空氣中的污染源以及通過接觸產(chǎn)生的污染如手術(shù)的器械以及醫(yī)生的肢體等，現(xiàn)在殺菌技術(shù)的提高可以后者這些因素基本消除，進(jìn)行無菌操作，減少發(fā)生感染的概率。但是空氣污染不好消除，所以進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)，患者的腦組織與空氣接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，患者就越容易發(fā)生顱內(nèi)感染。有相關(guān)的資料證明，如果患者進(jìn)行的顱腦手術(shù)超過了4h，患者出現(xiàn)感染的概率就大大增加，所以，再做手術(shù)時(shí)要在保證質(zhì)量的前提下，最大程度的加快速度縮短時(shí)間。顱內(nèi)腫瘤患者，由于血流功能受到抑制，并可限制白細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走，吞噬作用減弱，增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。為了達(dá)到術(shù)后引流、滲血或殘留積血的目地經(jīng)常采取顱內(nèi)手術(shù)時(shí)常于手術(shù)野腔置管，如果腦內(nèi)置管引流的時(shí)間太長(zhǎng)，細(xì)菌就會(huì)生長(zhǎng)爬行到顱內(nèi)；如果引流的位置過高 就會(huì)出現(xiàn)引流液反流入腦的情況，進(jìn)而引起顱內(nèi)感染的發(fā)生。因此在進(jìn)行引流時(shí)，注意引流的位置一定要略微低于腦室的水平，并且要及時(shí)的將引流管拔掉[4]。腦室外引流造成顱內(nèi)感染發(fā)生的重要原因，所以如果患者需要進(jìn)行腦室外引流，必須在消毒隔離的房間內(nèi)進(jìn)行；一側(cè)腦室引流的時(shí)間不能太長(zhǎng)，兩側(cè)腦室可以交替進(jìn)行。如果患者出現(xiàn)切口部位的腦脊液的外漏，一定要進(jìn)行及時(shí)的將切口修補(bǔ)，因?yàn)檫@樣可以導(dǎo)致逆行性的顱內(nèi)感染。如果把患者出現(xiàn)腦脊液耳鼻漏的情況，一定要等停止之后在進(jìn)行腰穿，也是為了預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)的逆行性感染。有13例患者在治療前就患有糖尿病、肺癌等疾病，會(huì)加大顱內(nèi)感染的概率。有5例患者在手術(shù)之前就有顱外感染性的病灶，使得血腦屏障的保護(hù)作用消失，更容易發(fā)生感染。所以在手術(shù)之前，一定要經(jīng)過補(bǔ)充蛋白質(zhì)等方法來增強(qiáng)患者身體的抵抗力。

3.2 術(shù)后顱內(nèi)感染的治療

只要能對(duì)患者進(jìn)行確診，就要及時(shí)進(jìn)行抗生素的治療，給患者足量有效的抗生素，靜脈輸入患者體內(nèi)。在藥敏試驗(yàn)的結(jié)果出來之前，可以選擇一些毒副作用小，容易透過血腦屏障的藥物，如：青霉素和慶大霉素聯(lián)用、紅霉素和氯霉素聯(lián)用以及使用頭孢噻肟鈉以及菌必治等藥物。在藥敏結(jié)果出來之后，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇對(duì)致病菌敏感的藥物。藥敏結(jié)果出來后應(yīng)依結(jié)果調(diào)整用藥。在進(jìn)行腰穿或者腦室外引流給藥治療之后不能控制患者的炎癥病情，可以通過持續(xù)使用頭孢曲松鈉進(jìn)行腦室的沖洗。關(guān)于在治療顱內(nèi)感染時(shí)使用糖皮質(zhì)激素在臨床上還存在很大爭(zhēng)議，糖皮質(zhì)激素具有以下作用，能夠有效的防治腦水腫、減輕粘連、能夠增加蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)還能抵抗致病菌的內(nèi)毒素。因此，可以在短時(shí)間內(nèi)聯(lián)合抗生素使用，提高治療效果?？傊?，在神經(jīng)外科開顱的手術(shù)中，繼發(fā)顱內(nèi)感染是比較常見的并發(fā)癥。主要是在創(chuàng)傷之后腦部組織的保護(hù)組織受到了嚴(yán)重的破壞，細(xì)菌容易侵入。同時(shí)由于該科的手術(shù)非常的復(fù)雜，需要的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而導(dǎo)致患者的顱內(nèi)組織長(zhǎng)時(shí)間的暴露在空氣中，同時(shí)術(shù)后的繼續(xù)治療如腦脊液的引流等也容易增加感染的發(fā)生。顱腦的繼發(fā)感染對(duì)患者造成極大地危害，還會(huì)導(dǎo)致患者其他器官受損，甚至是引起患者的死亡。因此，腦外科的醫(yī)師一定要加強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自己的工作能力，認(rèn)真仔細(xì)，培養(yǎng)高度的責(zé)任感。以爭(zhēng)取最大程度的減除患者的痛苦，做到對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防、減少患者的病死率和致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 俞新友.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染分析及其治療[J].海峽藥學(xué),2005, 17(2):103-104.

[2] 張?zhí)戾a.繼發(fā)性顱內(nèi)化膿性感染的抗生素治療[J].國外醫(yī)學(xué)(神經(jīng)外科學(xué)冊(cè)),1986,13(3) :122.

[3] 趙志剛,陳旭,彭名煒.對(duì)300例神經(jīng)外科患者抗生素應(yīng)用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1997,7(4) :243.

[4]Clmenza JW,Kaltman SI,Diamond DL.Craniofasial trauma and cerebro2 spinal fluid leakage : aretrospective clinical studay[J].J Oral Maxillofac Surg,1995,53(3):1004.

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