電視胸腔鏡下手術的麻醉處理體會

顧斌善

（普蘭店市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116200）

電視胸腔鏡下手術的麻醉處理體會

顧斌善

（普蘭店市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116200）

隨著胸腔鏡下手術的日益增多，這方面的麻醉也逐漸增多。我科在 2008 年至 2011 年共進行了胸外科手術 156 例，其中 72 例是在胸腔鏡下進行的。直接開胸手術均在胸部硬膜外麻醉+淺全麻下進行，而胸腔鏡手術均在雙腔管插管全麻下進行。我們對麻醉的全過程以及如何防止低氧血癥和高碳酸血癥進行探討和研討。

胸腔鏡；低氧血癥；高碳酸血癥；全麻；雙腔管

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共72例，男性43例，女性29例，年齡在19～75歲之間，體質量45～76kg之間。健康狀況：ASAⅠ～Ⅲ級。其中7例行食管下段肌層切開術；19例肺大泡鉗閉術；27例行肺葉切除術；6例行胸膜剝脫術；13例行胸腔止血+血塊清除術。

1.2 麻醉前用藥

麻醉前30min肌注魯米那或者安定+東莨菪堿0.3mg。

1.3 入室后開放靜脈通路，年齡較大者或ASAⅢ級者且手術時間較長者，經頸靜脈穿刺，行CVP監(jiān)測。

1.4 術中行Bp、P、R、SpO2、PetCO2、ECG，個別CVP監(jiān)測，手術時間較長者及ASAⅢ級者行血氣分析。

1.5 麻醉誘導及維持

誘導選用咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg和琥珀膽堿1.5～2mg/kg誘導，并插入左側或右側雙腔氣管導管。以聽診法確定雙腔管的位置。術中以丙泊酚2～4mg/kg、瑞芬太尼8～12μg/kg，靶控泵輸注，維庫溴銨每半小時予以0.04～0.06mg/kg靜注，并輔以0.8%～1%的低濃度七氟醚吸入。

1.6 機械通氣指標及過程

行雙肺通氣時，潮氣量按10mL/kg左右，頻率為12次/分左右，單肺通氣時呼吸頻率在14～16次/分，潮氣量控制在8mL/kg左右。

手術過程中均采用單肺通氣，以避免影響操作。胸腔鏡插入胸膜腔前，將患側支氣管內導管和呼吸機脫離，使患肺部分萎陷，隨后在第4肋鎖骨中線作一小切口，使胸膜腔與大氣相通，使患側肺進一步萎陷，然后插入內鏡在電視監(jiān)護下行手術，手術結束后，患側支氣管導管再和呼吸機相連，在內鏡監(jiān)視下以手法膨脹患側肺，取出內鏡，患者充分清醒，通氣量恢復，雙肺再次膨脹后，拔除雙腔管，并行胸腔閉式引流。術畢將患者送至監(jiān)護病房。

1.7 何時停用麻醉藥

術畢前30min左右根據(jù)情況停用肌松藥，在手術結束前10～20min停用七氟醚。5～10min左右停用丙泊酚及瑞芬太尼泵入，如發(fā)現(xiàn)麻醉減輕明顯，可靜注丙泊酚補充。

2 結 果

用丙泊酚、瑞芬太尼，持續(xù)泵入，加低濃度七氟醚吸入全麻，具有術中血液動力學相對穩(wěn)定，麻醉深淺易于控制。術前行雙肺通氣時，SpO2均在96%～100%之間，PetCO2為35～45mmHg之間。術中改用單肺通氣后，其中約7例患者SpO2下降至92%～95%之間。有5例術中出現(xiàn)PetCO2升高，最高達52mmHg。經調整呼吸頻率，增加2次/分或適當?shù)卦黾映睔饬炕蜻m當調整導雙腔管位置后，SpO2又回升至96%～100%之間，PetCO2又恢復至正常。

術畢患者清醒時間約5～8min左右，且無心率增快及血壓嚴重升高現(xiàn)象，蘇醒后大部分患者感到舒適。僅有3例出現(xiàn)輕度煩躁。

患者自主呼吸恢復較快，且潮氣量升至6～8mL/L，清醒后拔管，拔管后無低氧血癥及PetCO2升高現(xiàn)象，且自訴無明顯疼痛。VAS評分在0～2分之間。

3 討 論

3.1 胸腔鏡手術期間要求患側肺完全萎縮，以便手術操作，因而必須插入雙腔氣管導管。

3.2 用丙泊酚、瑞芬，持續(xù)泵入，間斷推注維庫溴銨及低濃度七氟醚吸入，具有麻醉平穩(wěn)，易于控制，蘇醒快且舒適等。這與丙泊酚及瑞芬的半衰期較短（大約10min左右）有關，用醚吸入加上肌松藥，對控制呼吸、減少肺胸順應性也有極大的幫助，改善了肺通氣及肺換氣。另外血流動力學穩(wěn)定，無血壓明顯上下浮動，使VA/Q比例恰當，因而術中無嚴重缺氧及二氧化碳蓄積。

3.3 如何防止缺氧及二氧化碳蓄積

麻醉期間應嚴密監(jiān)控SpO2變化PetCO2及血壓波動情況，隨時調整潮氣量、呼吸頻率與麻醉深淺。必要時行血氣分析。另外應注意以下幾方面：①手術期間吸入高濃度氧或純氧。②手術期間間隔（每隔20min）患肺采用低流量（4～5mL/kg）通氣。③良好手術體位。④麻醉力求平穩(wěn)，避免術中縱隔擺動。⑤術中應注意防止呼吸道壓力較高。⑥血液動力學要求穩(wěn)定。⑦盡量做到術畢拔管時有足夠的通氣量且清醒。可防止拔管后低氧血癥及高碳酸血癥。

另外，胸腔鏡下手術切口鄰近心臟，偶爾可因手術器械刺激心臟誘發(fā)心律失常，如發(fā)生應停止手術操作。尤其對原有心臟病患者更應注意，因而應密切注意心電圖變化，及時提醒術者。

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：1671-8194（2013）06-0102-02