煙霧病的診斷進展

王立園 盧恒聰 曹志愷

（廣州市第一人民醫院神經外科，廣東 廣州 510180）

煙霧病的診斷進展

王立園 盧恒聰 曹志愷

（廣州市第一人民醫院神經外科，廣東 廣州 510180）

煙霧病是由于頸內動脈末端出現進展性狹窄或閉塞，以及腦底發生異常血管擴張網而導致的缺血性或是腦出血性疾病，其特點為在腦底部會形成異常血管網。該病臨床的主要表現為腦缺血及出血兩類，出血癥狀經常出現在成年患者中，而中風和短暫缺血則多發生于兒童患者中。目前，該病的診斷金標準為數字減影血管造影，即 DSA，而主要治療該病的方法則為血管重建手術。

煙霧病；數字減影血管造影；血管重建

煙霧病綜合征屬于腦血管疾病的一種，其主要特征為頸內動脈顱內段和其屬支出現進行性狹窄，因大腦的前循環血流量降低致使供應頭顱基底部和硬腦膜的軟腦膜、皮質表面、頸外動脈分支以及頸動脈頂部的小血管發生代償性增生，以至于在血管造影成像時顯現出的具有特征的和煙霧飄散在空氣中相似的影像。日本學者于1969年第一次將其命名為“MOYAMOYA”。

目前有研究表明，在Ⅰ型神經纖維瘤、唐氏綜合征、鐮狀細胞貧血等疾病患者的腦血管中可能會發現特征性的顱底動脈側枝循環出現大量開放的現象，這被稱為煙霧病綜合征，若在腦血管造影時患者出現“MOYAMOYA”的特征性改變，但不存在以上有關系統的疾病表現時，則被稱為煙霧病。值得關注的是，該病屬于雙側頸內動脈一同受累的一種疾病，但該病的嚴重程度不一。若病變只累及到單側動脈，盡管沒有其他有關疾病表現，也被稱為煙霧病綜合征。也有研究表明，煙霧病患者中有40%以上都是以單側病變起病[1,2]，所以，對于存在單側病變的患者，應積極隨訪觀察，從而做出準確的診斷。

1 病因與病理

目前，尚不明確煙霧病的發病原因，遺傳及環境因素都可能是與煙霧病的發病有關。約8%～10%的日本患者呈家族性發病，其與散發的煙霧病相比，家族性患者多為女性，且發病年齡更低。有研究表明，在第3p、6q及17q的染色體位點上和8q23與12p12的染色體位點上具有遺傳連鎖現象存在[3]。在煙霧病的病變過程中部分細胞因子的變化也起到了十分重要的作用。有學者發現在該病患者的腦脊液中存在堿性成纖維細胞生長因子增加，說明在血管病變的過程中這種因子可能產生著某種影響。肝細胞生長因子是生成血管的一種強烈誘導劑，在煙霧病患者腦脊液中也有顯著增加，此外，腦組織中也有HGF、mRNA和其蛋白的表達，說明HGF在煙霧病中也發揮著作用[4]。炎癥后出現的自身免疫反應引發的腦血管閉塞性的病變也可能引起煙霧病。該病的病理改變主要呈現為血管內膜增厚明顯，間質萎縮變薄，內彈力層彎曲，脂質沉積以及附壁血栓出現于血管壁上等。

2 影像學表現

數字減影腦血管造影能夠確診煙霧病，血管造影可以顯示出煙霧病發展的6個階段：①大腦前動脈、大腦中動脈以及頸內動脈出現狹窄，不存在其他異常；②狹窄的血管周圍表現出煙霧血管；③煙霧情況加重，典型煙霧血管在腦底形成。④煙霧減少，出現明顯的血管狹窄；⑤煙霧更少，患者顱內頸內動脈系統的所有主要腦血管消失；⑥煙霧全部消失，煙霧血管與頸內動脈系統所有主要血管一同消失。顱內主要大血管出現狹窄、閉塞后能夠用側支循環做代償，其形式主要有：①Willis環：通過開放前交通動脈向對側供血，通過后交通動脈的增粗，使大腦后動脈向前循環供血；②基底節煙霧血管增生：向有缺血情況出現的腦組織進行供血是通過出現增生扭曲擴張情況的穿通支血管來實現的；③軟腦膜血管吻合支：缺血區組織由相互溝通的軟膜血管供血；④眼動脈：顱內外血管通過增粗后的眼動脈相互溝通，向顱內血管進行代償性供血；⑤其他的頸外血管：患者腦膜中的動脈和顱內血管構成吻合支，枕動脈或是顳淺動脈和顱內血管構成吻合支。

3 臨床表現

煙霧病的發病高峰期有2個，一是10歲以下的幼兒期，以腦缺血性卒中損傷為主要表現，另一個為30～40歲左右的中年人，主要表現為腦出血。有66%以上的成年煙霧病患者的主要表現為腦出血，例如蛛網膜下腔出血、側腦室出血或腦內血腫，其中多為側腦室出血。其原因可能是由于局部血流動力學變化、因Moya血管擴張而出現的微小動脈瘤以及Willis環上形成小動脈瘤，動脈瘤破裂以后引起腦出血。有報道稱，11%的煙霧病患者存在動脈瘤或者是動靜脈畸形，這可能是和血流的改變有關[5]。也可能是與增生不正常的血管網長時間承受血流壓力，致使血管壁承受過高壓力而破裂出血。煙霧病側腦室出血的一個原因也可能是因血流動力學變化致使髓動脈和脈絡膜動脈壁承受壓力加大。僅有約10%的兒童表現為腦出血，約40%表現出短暫性腦缺血，30%左右表現為腦梗死，大部分表現為腦缺血，小部分為癲癇、頭痛等。

4 治 療

現今，藥物治療的效果尚不明確，目前尚不明確煙霧病的病因，因此還沒有根治性治療方法，治療目的主要為增加腦供血，使腦出血減少，預防再次發作。外科手術治療方面，目前大量研究證實，主要是積極吻合顱內外血管，從而為缺血區域的腦組織提供充足血液，將腦缺血癥狀緩解，將煙霧狀血管的張力降低至最低，進一步可控制再出血，臨床研究中多數采取的是直接血管吻合處理，此種術試又被稱之為直接搭橋術，首次實施是在1973年，具體是先選取好顳淺動脈額支將其分離，打開額顳骨瓣從而將顳淺動脈暴露出來，隨后對將要參與吻合的血管斷端進行處理，將其剪成三角形后，可選擇斜面采取血管吻合，吻合完成將硬膜縫合，并縫合好頭皮，若發現手術中患者的顳淺動脈過于纖細，或者發現患者的大腦后動脈供血區域為主要的缺血區，則可根據情況使用枕動脈作為主要的供體血管，采用該術式的主要優點為：見效快，腦血流量增加明顯，能夠快速改善缺血區的供血，在具體手術操作中，可使用紅外成像進行監測，對患者的腦皮層溫度與血液動力學的改變可做到充分的掌握，煙霧血管的負荷一旦降低，出血的危險自然下降，其缺點則為：由于煙霧病患者的腦血管纖細且較為脆弱，因此對醫師的顯微技術水平有較高的要求，也表明手術的危險較大，因此具體應用該術式時若患者血管纖細或者為兒童則應謹慎使用，此外可能會出現一些嚴重并發癥，例如，在手術中可能出現中動脈發生偶爾的阻斷，同時因為麻醉處理，血壓的變化等會造成腦組織缺血性損傷，且術后通過局部性的高灌注處理后，可能造成患者出現短暫的神經功能惡化發生，同時該術式對于大腦前后動脈供血區的缺血改善不夠顯著，但此種術式目前仍舊是主要的選擇之一。

此外，目前普遍認為的主要治療方法為腦血管重建術。Guzman等[6]對行腦血管重建術的233例煙霧病患者的資料進行回顧性研究，指出手術可以減小短暫性腦缺血和中風的發生率。5年中，接受腦血管重建術的患者短暫性腦缺血和中風的發生率為6.8%,但接受藥物治療的患者短暫性腦缺血和中風的發生率為65%。隨著該病患者的年齡增高，腦血流會出現進行性下降，從而致使患者的神經功能及智力出現進行性受損，發育期兒童的病變進展更加迅速, 患者術前若發生過梗死往往導致預后較差。因此，及早采取腦血管重建術有助于緩解患者腦缺血的進展、提高腦循環狀況[7]。然而腦血管重建術不可盲目實施。當患者出現短暫性腦缺血等癥狀時，需及早采取單光子發射計算體層攝影術或正電子發射體層攝影術等進行檢查，進而評估患者的腦灌注儲備狀況，以幫助明確手術指征。當患者的腦灌注儲備在正常范圍之內時，只能采取內科保守治療，如果行血管重建術，就會由于腦組織灌注過高使得顱內壓升高及側支血管生長異常，造成顱內出血概率增加，嚴重時甚至造成不可逆轉的神經系統損傷；當腦灌注儲備降低時，則需及早實施腦血管重建術[8,9]。

構建新吻合支從而使缺血腦組織血供得到改善是腦血管重建術的主要目的，包括直接與間接血管重建術。其中最常用的直接血管重建術為顳淺動脈-大腦前動脈吻合術以及顳淺動脈-大腦中動脈吻合術，患者的受血區的血供在術后能夠得到即刻改善。間接血管重建術主要有腦-肌-血管聯合術、腦-硬膜-動脈血管聯合術（EDAS）等，對兒童患者及成年不適合性直接血管吻合術患者十分適用。Park等研究人員[10]對EDAS予以改進，采用雙側腦-帽狀腱膜聯合術，這可以使大腦前動脈與中動脈的供血區有效地增加供血，改善臨床表現和影像結果。現今，醫師普遍贊成使用至少兩種的手術方式聯合治療該病，這對有效供血面積的擴大很有幫助，此外還可提高手術治療效果，改善患者臨床癥狀[11,12]。

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