膀胱過度活動癥的新進(jìn)展

王 璠 王超奇（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 通遼 028007）

膀胱過度活動癥的新進(jìn)展

王 璠 王超奇（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 通遼 028007）

膀胱過度活動癥；進(jìn)展

排尿功能障礙最常見的臨床表現(xiàn)之一：膀胱過度活動癥（Overactive bladder，OAB）；主要癥狀為尿頻、尿急、尿失禁，常伴有夜尿[1]。包括不穩(wěn)定膀胱及逼尿肌反射亢進(jìn)，在神經(jīng)性膀胱稱為逼尿肌反射亢進(jìn)，在非神經(jīng)性膀胱則稱為逼尿肌不穩(wěn)定[2]，其發(fā)病原因則是多方面的。目前OAB的病因尚不完全清楚，目前的研究提示與下述因素有關(guān)。

1 膀胱神經(jīng)支配及相關(guān)神經(jīng)受體與OAB的發(fā)病關(guān)系

Debra等[3]在動物實驗中證實，在膀胱充盈跟接收信號的過程中起關(guān)鍵作用的就是P2 X3蛋白。ATP隨著膀胱的充盈不斷釋放，P2 X3這種特殊蛋白刺激神經(jīng)末梢；而膀胱感覺的傳入神經(jīng)纖維是由有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維組成的[4]。Aδ纖維在膀胱充盈過程中可使膀胱內(nèi)壓敏感，然后將神經(jīng)沖動通過腦干傳送到中腦導(dǎo)水管周灰質(zhì)（PAG），最后到橋腦排尿中樞產(chǎn)生尿意[5]。尤其是C纖維的上調(diào)，可能是一個有效的藥理作用靶點[6]。

2 膀胱逼尿肌興奮與鈣、鈉、鉀離子通道的關(guān)系

2.1 鈣離子相關(guān)通道

細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子與膀胱逼尿肌的收縮和興奮關(guān)系密切。逼尿肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子有兩個來源：一是動作電位期間經(jīng)細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道（VDCC）或其他非選擇性離子通道內(nèi)流入的細(xì)胞外鈣，另一個是間斷自發(fā)性由肌漿網(wǎng)鈣庫釋放的細(xì)胞內(nèi)鈣[7,8]所有細(xì)胞胞內(nèi)的鈣濃度跟平滑肌細(xì)胞外鈣內(nèi)流有關(guān)，可引起平滑肌的收縮和細(xì)胞的興奮，而鈣濃度幾乎不受細(xì)胞內(nèi)鈣釋放的影響，但對細(xì)胞的興奮和反饋調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用的正是這些間斷由鈣庫釋放的細(xì)胞內(nèi)鈣[9]。

2.2 鈉離子相關(guān)通道

鈉離子通道在細(xì)胞膜去極化和膀胱感覺傳遞過程中發(fā)揮了極其重要的作用。Araki等[10]的研究表明膀胱上皮中檢測出一種EnaC的特殊的鈉離子通道，說明慢性膀胱牽張狀態(tài)的上行神經(jīng)傳遞過敏與該種離子通道關(guān)系密切。

2.3 鉀離子相關(guān)通道

鉀離子通道主要就是維持細(xì)胞膜的靜息電位并參與超極化等過程，與鈣離子有相互拮抗作用。可抑制膀胱的自發(fā)和誘發(fā)的收縮。電壓依賴性鉀通道（Kv）是最常見的鉀通道之一，逼尿肌的收縮調(diào)節(jié)就是通過Kv通道反饋的。Streng等[11]的研究表明，OAB增加的膀胱容量和排尿間隔的時間與Kv通道開放劑關(guān)系密切，也可預(yù)防OAB的發(fā)生。

3 診 斷

3.1 篩選檢查

檢查項目：①典型癥狀：評估排尿日記。②臨床表現(xiàn)：排尿及排便狀況、尿失禁等。③相關(guān)病史：男、女分別為生殖系統(tǒng)疾病、生育、月經(jīng)、婦科疾病及各自的治療史；泌尿外科特殊檢查：尿流率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查。

3.2 選擇性的檢查

體檢時以下方面應(yīng)特別注意：①如陰道膨出等壓力性尿失禁體征；②肛門及球海綿體肌反射亢進(jìn)等神經(jīng)系統(tǒng)體征；③老年及兒童的下尿路梗阻體征；④測定剩余尿，提示可能為膀胱以下尿路梗阻；⑤尿墊試驗：為了估計尿失禁程度要對尿墊定時稱重。40歲以上男性建議對血清PSA進(jìn)行測定。同時，超聲檢查泌尿系統(tǒng)。目的就是為了確定下尿路是否梗阻，對逼尿肌功能做出準(zhǔn)確的評估，進(jìn)一步證實OAB。

4 治 療

膀胱過度活動癥目前都以藥物治療為主，而且療效較好，特別是新型的膀胱高度選擇性的M2受體拮抗劑托特羅定的出現(xiàn)，是一種較為理想的治療方法。

4.1 藥物治療

常用的藥物有：①抗毒蕈堿類藥物：目前可供選擇的藥物為奧昔布寧，但有一半的人在通過奧昔布寧治療后發(fā)現(xiàn)有口干現(xiàn)象，常常因癥狀嚴(yán)重而放棄繼續(xù)治療。目前有一種新型的強效M受體拮抗劑，即托特羅定，效果等同于奧昔布寧，不良反應(yīng)較之也要小得多。②A受體阻滯劑和B受體激動劑：麻黃堿、哌唑嗪等，還可抑制膀胱的收縮。③平滑肌松弛劑：泌尿靈等。④鈣拮抗劑：維拉帕米、硝苯地平等。上述的藥物治療，可因病情而定：①無剩余尿時可采用抗膽堿藥再加直接松弛平滑肌藥物。②有剩余尿時采用抗膽堿藥加A受體拮抗劑。

4.2 其他治療

①原發(fā)疾病治療：是膀胱原發(fā)疾病的一種癥狀，如尿路梗阻、結(jié)石、腫瘤等，待治愈這些癥狀后，OAB的癥狀就會自然消失。②膀胱訓(xùn)練：通過該項訓(xùn)練，可使膀胱容量增加及膀胱收縮得到有效抑制。③生物反饋治療：某些生物信息是人類與生俱來的，患者利用這些信息，從而在自我意識的控制下，主動進(jìn)行排尿或控制排尿[12]，也屬于一種行為治療。④外科治療：對藥物治療無效的患者，可施以手術(shù)治療，但應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

由此可見，藥物療法和行為療法的聯(lián)合應(yīng)用在OAB患者中應(yīng)用較為廣泛。之前的研究證明，單一治療的效果遠(yuǎn)不及行為和藥物的聯(lián)合治療效果；若采用聯(lián)合治療效果不理想的情況下，為緩解患者的癥狀通常會應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)療法；必要時可考慮用膀胱擴(kuò)大術(shù)或尿流改道等手術(shù)治療手段，如那些癥狀較重的OAB及神經(jīng)調(diào)節(jié)治療無效的患者。目前的主要任務(wù)：①明確神經(jīng)因素在OAB的作用。②膀胱自身機制和結(jié)構(gòu)變化在發(fā)病中的聯(lián)系。③對于臨床治療效果不佳的OAB患者應(yīng)從多方面綜合治療。④大力普及推廣和OAB疾病診治指南，使臨床工作有據(jù)可考，減少誤診率。

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