仲景治療水飲顧陰思想淺探

南晉生 李鵬濤 王亞麗

（山西省運城市中醫(yī)醫(yī)院，044000）

水腫痰飲之病，無論是在其發(fā)生、發(fā)展過程中，還是在其中醫(yī)、西醫(yī)治療時，都有不同程度的陰津損耗，若患者為陰虛體質(zhì)或水腫及痰飲反復(fù)發(fā)作，則陰虛就更為突出，故治療水腫及痰飲顧其陰津就顯得非常重要，但現(xiàn)行內(nèi)科教材中，卻對此鮮有闡述，難以起到指導(dǎo)治療作用。其實，早在東漢時期仲景就非常重視該問題，其所用治法及方藥都不同程度體現(xiàn)了顧陰思想，臨床若能效法，自當(dāng)收到水飲祛、津陰復(fù)之功。現(xiàn)探討總結(jié)如下，以供同仁借鑒。

1．水津同源，除水消飲，津液自復(fù)。津液源于飲食水谷，其輸布以三焦為通道，依靠脾的傳輸、肺的宣降和腎的氣化布散周身。若輸布障礙，就會聚而為水或痰飲，也就是說，水腫及痰飲的形成過程，就是機體津液生成減少過程，此時水腫及痰飲作為病理產(chǎn)物又必然阻礙津液生成、輸布、排泄，加重陰津虧乏。若要津液得復(fù)，消除水液停聚又為當(dāng)務(wù)之急，此宜快速消除水腫及痰飲，則津液自生。如仲景在《傷寒論》第71條云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少欲飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，及第72條云“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”；又在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。二方證一治蓄水，一治痰飲水走腸間，都有津液不足之表現(xiàn)，如五苓散證之“消渴”，己椒藶黃丸之“口舌干燥”，前者以通陽化氣利水法，藥用平和，但治以散劑，以收除水之快功；后者藥用相對峻猛，采取分消水飲，導(dǎo)邪下行。二方證未益津而津自復(fù)，此仲景治病求本之體現(xiàn)，除水消飲復(fù)津之典范。

2．治重水飲，補脾養(yǎng)液，發(fā)于機先。治療水飲必當(dāng)顧及陰津，一則水飲的形成過程即是津液生成減少過程；二則利水除飲之時，當(dāng)損傷陰津，因水飲屬陰，中醫(yī)治療多循“溫藥和之”和“利小便”之則，而溫燥辛香之品易傷津液，利水或逐水又有直接損津之嫌，故臨證治療水飲時，一要中病即止，二要發(fā)于先機，補脾養(yǎng)液。如仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病懸飲者，十棗湯主之”、“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”及“夫有支飲家，咳煩胸中痛者……宜十棗湯。”又在《傷寒論》第65條云：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。十棗湯以十枚肥大棗煮湯送服芫花、甘遂及大戟之峻下逐水藥，意用大棗滋養(yǎng)脾胃，使飲祛而不傷正，津液自生，且為了補養(yǎng)脾胃，恢復(fù)正氣，強調(diào)“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”；茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽、化氣行水，用治心陽不足、水氣初動之欲作奔豚證，方中除重用茯苓半斤利水寧心外，尚用大棗十五枚補脾養(yǎng)液，此利水而不傷津之義。由上不難看出，兩方證均尚未出現(xiàn)津液不足之臨床表現(xiàn)，但仲景均發(fā)于機先，重用了大棗以補脾養(yǎng)液。

3．利水除飲，佐以酸斂，益陰存津。仲景治病水飲，除上述治法外，尚根據(jù)病證時常在逐飲或利水方中佐以白芍，一則助它藥利小便，二則酸斂益陰、存津和營，三則可緩其峻藥之猛或制其溫藥之燥烈，使水飲祛而陰津不傷。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”此方證乃仲景為留飲而設(shè)。方中以甘遂攻逐水飲，半夏散結(jié)除痰，芍藥、甘草、白蜜酸收甘緩安中，且有酸甘化陰之意。諸藥合用，峻中有緩，利水有滋，既除水飲，又不耗陰傷中。再如《傷寒論》第82條云：“太陽病，發(fā)汗、汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。此湯證是仲景為陽虛水泛而設(shè)。方中以炮附子溫壯腎陽，使水有所主；白術(shù)健脾燥濕，使水有所制；生姜宣散水飲；茯苓淡滲利水；配芍藥一則酸斂益陰，二則制附子剛燥傷陰，三則兼利小便，可謂一舉三得。仲景治療水飲病在未出現(xiàn)明顯陰津不足之時，只是益陰，而非滋陰，意在避免滋膩之藥礙水滯濕，臨證不可不知。

4．利水養(yǎng)陰，治分輕重，主次有別。臨證水飲為病，或因感邪不同，或因體質(zhì)有別，或因治療不當(dāng)，若出現(xiàn)陰津虧乏明顯，必當(dāng)利水與養(yǎng)陰并進，但根據(jù)不同情況，主次有別。對此，仲景立有法藥，歷代沿用，效果堪著。如《傷寒論》第223條云：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。此湯證是仲景為陽明津傷、水熱互結(jié)下焦而設(shè)。方中以豬苓、茯苓甘淡滲濕利水；澤瀉、滑石清熱利水；阿膠甘平育陰潤燥。諸藥合用，水熱祛，陰津復(fù)。又如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“夫短氣有微飲，當(dāng)行小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。該方證之腎氣丸是為腎陽不足、不能化水而設(shè)。但方中諸藥既可滋腎溫陽，又可利水，故臨床上現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腎陽不足及腎陰陽兩虛之水腫。若屬陰虛水腫可去方中之桂附，亦即后世之六味地黃丸加減。

從豬苓湯證知，仲景開滋陰利水之先河，啟膠類藥治水飲之先例。雖所用阿膠其性滋膩，但只要用量適可，配伍精當(dāng)，脾胃能運，用之無妨。且阿膠屬膠類藥，為血肉有情之品，結(jié)合西醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，用之可提高血漿膠體滲透壓以利尿，可謂既治標(biāo)又治本。臨證尚可根據(jù)病證師其法，選配一些龜膠、鹿膠等治療西醫(yī)學(xué)之低蛋白性水腫，以提高臨床療效。

總之，仲景治療水飲時，是根據(jù)邪之輕重、病之緩急、陰津受損程度，分別采用不同的顧陰方法。但由上不難看出，顧陰不等于滋陰，因水飲屬陰，若動輒滋陰，則滋膩礙化，助邪久留，水飲難去。故吾輩在臨證時，當(dāng)師其法，據(jù)證顧陰，發(fā)揚創(chuàng)新。