骨盆骨折漏診1例

郭盛龍 張平利

（福建省廈門市光亮骨傷科醫(yī)院，361006）

骨盆骨折多由直接暴力引起，嚴重的損傷可同時合并有大量出血、內臟損傷，甚至危及生命。現筆者就1例特殊骨盆骨折作一分析。

病例報告

患者，女性，35歲，自2004年6月無明顯誘因出現腰背部酸痛，2年多時間在多家醫(yī)院進行診治，經檢查血尿常規(guī)正常，肝膽脾腎B超無異常發(fā)現，心電圖正常，血免疫學檢查：IgG 17．39g/L，C反應蛋白67．37mg/L，人類白細胞抗原27（HLA－B27）（－）。擬診“纖維織炎”，予口服強的松等治療，無效。于2006年4月25日在某醫(yī)院行腰椎CT檢查發(fā)現：L5雙側椎弓峽部不連并輕度滑脫，L3雙側橫突及L4右側橫突骨質斷裂，密度增高（陳舊性骨折？骨質破壞？）。在某醫(yī)院口服中藥治療，無明顯療效，于2006年11月15日來廈門診治。在某醫(yī)院就診，肝膽胰脾B超無異常發(fā)現，擬診“腰肌筋膜炎”，予口服正清風痛寧、英太青治療，療效差。9d后復診，復診時閱讀了原籍一醫(yī)院腰椎CT，擬診“L5椎峽部裂”，建議手術，患者拒絕。4周后到一骨科醫(yī)院就診，擬診“L5椎峽部裂；L3～4橫突骨折”，予外敷藥物治療。治療期間患者于2006年12月底從約1m高處摔下，當時臀部著地，致腰痛加重，醫(yī)院予腰椎正側位X線檢查，無異常發(fā)現，予繼續(xù)外敷藥物治療。治療2月無效，遂到一私人診所診治，予局部封閉治療，療效欠佳。而患者從2007年9月起伴有雙下肢痛，在多家私人診所診治，均診為“風濕病”，予腰段按摩及藥物治療（用藥不詳）。經治療腰痛癥狀略有改善，可雙下肢漸無力。于2008年12月11日來我院門診，以“雙下肢乏力待查”收入住院治療。入院時查體：行走不便，骨盆擠壓試驗（＋）、分離試驗（－），臍棘間距：左16．5cm，右18cm，恥骨聯合處壓痛，雙側腹股溝壓痛，直腿抬高時雙側腹股溝疼痛，股四頭肌緊張，雙下肢“4”字試驗（＋）。膝、跟腱反射正常，足背伸肌力正常。L3～4橫突深壓痛，腰椎無壓痛、叩擊痛及放射痛。診斷：①骨盆骨折。②L5椎峽部裂。③L3～4橫突骨折。入院后輔助檢查：肝功能中堿性磷酸酶明顯偏高達342．9U/L，X線片示胸椎正側位可見T7～8壓縮變扁，胸腰椎側位可見T12呈楔形；腰椎正位可見腰椎向左側凸；骨盆平片可見左側髂骨較右側高，雙側恥骨上下支、坐骨支均有骨折線，恥骨聯合分離擠向左側，左側閉孔較右側小，骨折斷端可見少量骨痂生長。予臥床休息，用活血化瘀及促進骨生長藥物治療。治療4周后予胸椎磁共振血管造影（MRA）檢查、腰椎及骨盆CT檢查。檢查示：胸椎生理曲度減小，椎體前后緣連續(xù)性無中斷，T6～12椎體不同程度壓縮變扁呈楔形改變，以T7～8明顯，T2W1壓脂椎體未見明顯異常信號，骨性椎管不窄，胸段脊髓形態(tài)正常，信號均勻。腰椎生理曲度存在，椎間隙無明顯變窄，L5椎體稍向前移位小于1/3。L2雙側、L3右側、L4左側橫突見多發(fā)異常透光線，斷端稍毛糙、稍錯位，部分邊緣有骨痂生長。L3～5雙側椎弓見異常透光線，斷端光滑硬化，硬膜囊無明顯受壓，未見明顯骨質破壞及軟組織腫塊，椎管無狹窄。所掃描椎體骨小梁稍稀疏，密度稍減低。右側髂骨翼、雙側骶骨耳狀面、左側髂骨耳狀面、雙側恥骨及雙側坐骨見多發(fā)異常透光線，部分斷端稍毛糙，有骨痂生長，部分銳利。所掃描骨小梁稍稀疏，骨密度減低。掃描骨未見明顯異常透光線，未見明顯骨質破壞及軟組織腫塊。

討論

骨盆骨折多為直接暴力所致，壓砸、軋輾、撞擠或高處墜落，是外力從側方或前后方向直接作用于骨盆；也可由間接暴力致肌肉收縮造成撕脫性骨折，如青年人的髂前上棘、坐骨結節(jié)和髂棘撕脫或老年人跌倒所致的單純髂骨、坐骨、恥骨骨折、骨盆骨折，均屬低能量創(chuàng)傷。在骨盆骨折病例中，女性病例約為男性的2～2．5倍，其原因可能是女性骨盆較薄弱，易于骨折［1］。而本病例漏診時間之長較為罕見，其原因為：①外傷史不明確，患者只是從約1m高處摔下，摔下時臀部著地，無明顯暴力。②當時患者的臨床癥狀只是腰痛明顯加重，而會陰部及骨盆區(qū)并無疼痛。③查體時因骨盆未發(fā)生異常情況而忽略骨盆檢查。④無其他系統(tǒng)的伴隨癥狀和體征，只滿足原有診斷，未考慮有無并發(fā)其他骨折的可能，未進行胸椎及骨盆攝片檢查。本例系較低高度摔傷，小醫(yī)院的醫(yī)生只注重了大醫(yī)院醫(yī)生的檢查及診斷，當患者摔傷后只限于腰椎的攝片檢查，以致造成骨盆骨折在近兩年中愈合、再骨折反復發(fā)生，使雙下肢漸無力，需引以為戒。筆者建議對于有墜落史者，盡管高度較低，仍應對胸腰椎及骨盆進行攝片檢查，以便確診。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎 ．實用骨科學［M］．第2版 ．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：636－747 ．