從中醫“治未病”思想探討膝骨性關節炎的分期防治

羅 強，宋 敏

(甘肅中醫學院，甘肅 蘭州730000)

“治未病”思想是中醫學在預防治療方面的特色和精髓，是幾千年中醫文化的結晶，體現了中醫在疾病防治和養身保健方面得天獨厚的優勢，對疾病的預防、診斷和治療具有重要意義。之后隨著歷代醫家的不斷探究與補充，該思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復等多方面的內容。膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床上比較難治的一種慢性骨關節病，發病率、致殘率高;1999年世界衛生組織把KOA與心腦血管疾病、癌癥一起列為危害人類健康的三大殺手。本文從中醫“治未病”思想探討KOA的分期防治，以期指導臨床實踐。

1 中醫“治未病”思想的內涵

“治未病”思想最早出現于《黃帝內經》，《素問·四氣調神大論》曰:“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，而鑄錐，不亦晚乎!”明確提出了“治未病”思想，具體涵義是指導人們順應自然生長發育的規律，堅持健康合理的生活方式，注重機體攝養，提高身體素質，從而達到減少甚至消除疾病發生機會的目的。之后經過歷代醫家兩千多年來的不斷探究與補充，該思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復等多方面的內容。

2 膝骨性關節炎的病機及臨床分期

2.1 病因病機

KOA是由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病，以中老年患者多見，女性多于男性;60歲以上的人群中患病率可達50%，75歲的人群則達80%;致殘率可高達53%。該病病因尚不明確，其發生與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳等因素有關;病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。KOA好發于負重大、活動多的關節，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關節［1］。

中醫學認為，KOA證屬“膝痹”“骨痹”范疇，多為勞損、風寒、外傷引起。該病主要病機為風、寒、濕、瘀邪氣閉阻經脈，不通則痛，日久導致肝腎不足，失于濡養，邪實正虛，即發病以肝腎虧虛為內因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產物;肝腎虧虛或氣血不足，無力抵御外邪，風、寒、濕邪乘虛而入，留置于關節，痹阻不通，或長期勞累使腠理空虛，寒濕之邪雜至，凝滯血脈，造成氣滯血瘀，經脈痹阻，導致兩膝脈絡不通，關節失于濡養而發病。

2.2 臨床分期

根據KOA的臨床體征、X線片表現，可將其分為以下幾期［2］。

Ⅰ期:關節在活動后稍有不適，勞累后疼痛明顯，休息后緩解;X線片檢查提示骨與關節無明顯改變。

Ⅱ期:關節在活動后疼痛明顯，勞累后疼痛加劇，有時伴有膝關節輕度腫脹，下蹲后站起無力，上下樓梯時輕度疼痛或自感膝關節不穩;X線片檢查提示髕骨上下緣偶有增生的骨贅，內外關節間隙尚正常。

Ⅲ期:關節持續性疼痛，勞累后加重，休息后減輕，多伴有膝關節腫脹，髕骨周圍壓痛明顯，浮髕、挺髕試驗陽性，上下樓梯必須借助扶手才能完成;X線片檢查提示髕骨關節面有散在點狀破壞影，髕骨周圍骨贅增生明顯，偶見脛骨平臺周沿及髁間隆突有骨贅增生，內外關節間隙不對稱。

Ⅳ期:關節持續性疼痛，活動后加劇，偶有關節內卡壓癥出現，膝關節出現明顯畸形 (屈曲、外翻、內翻、粗大)，功能活動受限明顯，腫脹明顯，稍增加髕股關節負荷即產生膝關節的疼痛;X線片檢查提示環關節周圍及關節內骨質增生明顯，髕骨關節面大部分破壞影，并出現明顯囊性變，關節間隙變窄且內外不對稱，關節腔內時有散在游離體。

3 “治未病”思想在KOA各分期防治中的應用

3.1 未病先防——避免危險因素

KOA多發于中老年女性肥胖患者，或長久從事重體力勞動、劇烈體育運動者，并與損傷、遺傳等諸多危險因素相關，這些因素在KOA的發生中相互影響、相互促進，嚴重影響了患者的正常生活。因此，在日常生活中應該落實防御措施，做好健康教育工作，祛除影響發病的各種危險因素，主動養生鍛煉，平衡機體各項功能，增強抵抗力，減少或避免致病外邪侵入機體而引發該病，針對危險人群采取積極的預防措施，將疾病控制在萌芽狀態。早期預防應從以下幾方面做好:①控制高危人群體質量，減少關節受力負荷，避免影響關節軟骨營養和造成關節軟骨退化;②平時調神養生，合理搭配飲食，加強營養，老年人和絕經期后婦女應多食高蛋白、高熱量的食品，補充維生素 C、維生素D及鈣劑，減少高脂肪攝入，避免脂肪含量過剩而加速膝關節退行性病變;③保持合理適度的運動，特別是老年人應避免劇烈運動，以和緩運動為主。

3.2 已病早治——KOAⅠ期、Ⅱ期

對于已經罹患KOAⅠ期、Ⅱ期的人群而言，應該堅持早發現、早診斷、早治療、早康復、早受益的“五早”方針［3］，重視病變的先兆癥狀，把疾病消除在初起階段。避免病情發展，提高生命質量，具體方法包括以下幾點:①中醫藥干預。Ⅰ期、Ⅱ期KOA病變可通過中醫整體辨證和標本兼治，及時給予祛風散寒、活血化瘀、通絡止痛、強勁壯骨等中藥方劑內服，調整機體內部環境;同時給予膝關節手法按摩、中藥熏洗、針刺艾灸、中藥外敷等治療，以放松肌肉、滑利關節、松解粘連，從而緩解局部疼痛癥狀，改善膝關節功能，促進組織修復。②現代醫學治療。對于KOAⅠ期、Ⅱ期，應根據其輕微癥狀及時診斷，通過正確的功能鍛煉和口服非甾體類抗炎藥物、軟骨保護劑、糖皮質激素等藥物進行治療;也可以給予膝關節腔內玻璃酸鈉注射，此對于早期的關節病變具有很好的治療效果;另外，還可以給予痛點阻滯、針刀松解、火針關刺等方法，達到中西結合、內外兼治的目的［4］。

總之，在KOAⅠ期、Ⅱ期的治療過程中，要始終堅持病證合治、標本兼顧，采取合理規范的整體治療方案，中西結合，內外同治，從根本上控制疾病發展，促進病變組織修復，恢復關節功能，消除疼痛，達到最佳治療效果。

3.3 既病防變——KOAⅢ期、Ⅳ期

既病防變主要是指在KOA病變發展到Ⅲ期，膝關節出現明顯的癥狀、體征時，就得從整體上把握疾病傳變規律，將病變控制在局部，防止惡化，不使病變傳至更深的層次。西醫治療可采用膝關節置管洗術或關節灌洗術等，清除關節內的滲液、代謝廢物和關節游離體，配合抗炎藥物沖洗關節腔，改善滑膜的炎癥［5］，恢復關節功能，避免出現關節畸形甚至脛股關節、髕股關節的病變。對于病變發展至Ⅳ期——膝關節出現明顯屈曲、外翻、內翻、粗大等畸形，功能活動受限，腫脹明顯，稍增加關節負荷即可產生膝關節疼痛的階段，單獨采用保守治療效果不佳，需行關節鏡或開放性膝關節清理、修補術，必要時采用人工全膝關節表面置換術，以矯正膝內外翻畸形，并于術后醫患密切配合，及時進行適當的功能鍛煉，形成良好的生活模式，恢復關節功能，加強自身的健康管理，防止病變再次發展。

對于KOAⅢ期、Ⅳ期，中醫藥治療應給予舒筋通絡、補肝腎、強筋骨等中藥方劑內服，從內部環境調節身體的陰陽平衡，減少潛在的發病因素。通過傳統中醫藥治療和現代醫學治療相結合的方法，快速而有效地控制疾病發展，整體治療，全面調養，標本兼顧，消除癥狀。

3.4 愈后防復——避免復發

KOA的病情容易反復，在首次發病經過治療、關節病理癥狀消除后，要積極加強身體康復的調護，監測病情的活動性，使殘留的邪毒完全祛除，防止復發。在日常生活中，注意飲食調理，切勿因貪食滋生病理因素;規律生活起居，防止身體虛耗;加強體育鍛煉，增強身體素質。在早期治療過程中，應該進行健康教育，指導患者進行功能鍛煉。在秋冬寒冷季節更替之時，應該加強自身防護，佩戴護膝或加厚衣物，避免風寒濕邪侵入而致病。

4 小結

在當前疾病模式由疾病醫學向健康醫學轉變的趨勢下，醫學的發展也應該向“治未病”的方向擴展，而中醫“治未病”思想符合了這一要求［6］。KOA是影響中老年人群生活質量的主要疾病之一，其治療過程漫長復雜，而且容易反復，如果未予以重視，最終將導致膝關節功能喪失。臨床上應該將傳統醫學中的“治未病”思想貫穿于整個疾病預防和治療過程的始終，根據病變發展的不同分期，采取相應的中西醫治療措施，控制疾病的發展，保護膝關節功能，提高生活質量。在“治未病”思想不斷受到重視的大環境下，醫者應該不斷地發掘中醫學“治未病”思想的精髓，加強中醫預防保健體系，控制膝骨性關節炎的發病率，指導人們防病于未然，注重養生保健，提高整體生活質量。

［1］中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14(6):416.

［2］劉威，趙印震，盧博.分期治療膝關節骨性關節炎［J］.四川中醫，2007，25(8):91 －92.

［3］宋敏，溫孝明，安文博.運用“治未病”思想探討骨科慢性病的防治策略［J］.中國中醫骨傷科雜志，2011，19(2):55－57.

［4］呂志剛，張曦，謝國華.程序化分期治療膝關節骨性關節炎的臨床總結［J］.頸腰痛雜志，2009，30(2):184 －185.

［5］楊豪，王衍全.中醫骨關節疾病學［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:33－35.

［6］吳蔚，王彬，高峰.從“治未病”談慢性阻塞性肺疾病的中醫防治［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2008，14(10):757－758.