檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)溝通的重要性與必要性

王燕敏

（中國人民解放軍第153中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450000）

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)溝通的重要性與必要性

王燕敏

（中國人民解放軍第153中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450000）

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)；溝通

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)、電子學(xué)等學(xué)科的發(fā)展及新的檢驗(yàn)技術(shù)和自動(dòng)化儀器的應(yīng)用，使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)[1]（Laboratory Medicine）是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室科學(xué)技術(shù)與臨床在高層次上的結(jié)合，是一門多學(xué)科交叉，相互滲透的新興學(xué)科。目前正朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。由于檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目的增多，新技術(shù)的應(yīng)用及方法學(xué)上的革命性變革，使檢驗(yàn)質(zhì)量和水平顯著提高，使越來越多的臨床醫(yī)師依靠檢驗(yàn)信息綜合分析，進(jìn)行診斷、治療和預(yù)后判斷，故實(shí)驗(yàn)室的工作在臨床診療工作中發(fā)揮著重要作用。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，循證醫(yī)學(xué)是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系溝通是循證醫(yī)學(xué)的基本要求。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)通過與臨床的聯(lián)系與溝通，可促進(jìn)臨床標(biāo)本的正確采集以及檢驗(yàn)的結(jié)果的正確解釋和應(yīng)用，從而把單方面（實(shí)驗(yàn)室）的質(zhì)量控制發(fā)展為全面質(zhì)量保證，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室也可從臨床上獲得許多寶貴的反饋信息，借此可進(jìn)一步綜合評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)（特別是標(biāo)本采集送檢方法）及其臨床價(jià)值，以不斷完善操作程序并推進(jìn)新方法和新項(xiàng)目的開展。臨床醫(yī)學(xué)通過加強(qiáng)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，亦可從檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中獲得許多有價(jià)值的臨床證據(jù)和信息，提高診斷水平，指導(dǎo)治療，觀察療效和判斷預(yù)后。因此，加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床的聯(lián)系時(shí)一個(gè)利在雙方、益于患者的大事，應(yīng)該受到我們廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視[2]。因此雙方的緊密結(jié)合、溝通、對(duì)話，十分必要，是使整體醫(yī)學(xué)診療水平提高的重要因素。

1 檢驗(yàn)科的自身發(fā)展需要與臨床溝通

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系密不可分，臨床實(shí)驗(yàn)室工作的核心是檢驗(yàn)質(zhì)量問題，為此檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)與臨床科室交流、溝通、對(duì)話、協(xié)作。①ISO15189文件的核心是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理體系，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的分析前、中、后全過程的管理。在分析后質(zhì)控中，要求檢驗(yàn)人員對(duì)所測結(jié)果進(jìn)行合理解釋，并收集臨床科室（或患者）的反饋意見、接受合理建議、要求、改進(jìn)檢驗(yàn)科工作，或開展新業(yè)務(wù)，滿足臨床需求。在交流、對(duì)話中，檢驗(yàn)科人員還可以宣傳、講解、新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床意義，合理及如何有效地利用它幫助臨床醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行診斷。如厭氧菌培養(yǎng)，雖然不是新項(xiàng)目，但很多醫(yī)院，甚至較大醫(yī)院臨床科對(duì)其使用并不夠多，其中有對(duì)該項(xiàng)目認(rèn)識(shí)理解問題，也有取材等問題。一但醫(yī)師發(fā)現(xiàn)送檢的膿液培養(yǎng)，回報(bào)結(jié)果未生長細(xì)菌時(shí)，醫(yī)師則認(rèn)為檢驗(yàn)科技術(shù)欠佳。實(shí)際上很可能是厭氧菌感染而醫(yī)師未申請(qǐng)做厭氧培養(yǎng)所致；②在醫(yī)院的全面質(zhì)量管理方案中檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人參加臨床會(huì)診，病例討論等，有利于雙方溝通和提高。而檢驗(yàn)醫(yī)師更應(yīng)主動(dòng)走出去，到臨床科查看患者或病例，對(duì)檢驗(yàn)過程中的可疑結(jié)果，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。筆者也有此體驗(yàn)，在一次血糖檢測中，發(fā)現(xiàn)患者血糖特別高，復(fù)驗(yàn)后仍如此，經(jīng)電話聯(lián)系醫(yī)師否認(rèn)患者有糖尿病，故筆者親自去病房訪問患者，結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者正在輸葡萄糖。護(hù)士證實(shí)是從患者三通管中取血送檢的，當(dāng)然高血糖不難理解。反之，若檢驗(yàn)人員只管做，而不與臨床對(duì)話，不調(diào)查，將會(huì)造成雙方誤解。類似以上現(xiàn)象則時(shí)有發(fā)生；③檢驗(yàn)科主動(dòng)參與協(xié)作：由檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的地位與作用，說明檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的任務(wù)絕不僅是被動(dòng)地提供數(shù)據(jù)或結(jié)果。過去很長時(shí)期，檢驗(yàn)科被定位于“輔助科室”。即檢驗(yàn)科只能向臨床醫(yī)師提供所需求的檢驗(yàn)結(jié)果，一旦檢驗(yàn)科提供了未受指定的檢驗(yàn)結(jié)果，就被認(rèn)為“越位”，這種片面、消極的，落后于時(shí)代的偏見應(yīng)予糾正。以前，筆者曾遇到一例發(fā)熱、輕微腹瀉的患者，做血鉀、鈉、氯測定，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)血清的顏色較正常人血清黃色略深，立即主動(dòng)增測黃疸指數(shù)為22U，膽紅素為37.6μmol/L，ALT380U/L（賴氏法），隨即通知臨床醫(yī)師，后來診斷為肝炎而轉(zhuǎn)院。因?yàn)橐话汶[性黃疸不易被醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，若肝炎癥狀不明顯時(shí)，很容易延誤診斷。類似事例并非少見，應(yīng)該說檢驗(yàn)工作者這種“參與意識(shí)”，即重要，又應(yīng)受到重視和提倡。④學(xué)習(xí)臨床知識(shí)加強(qiáng)臨床意識(shí)：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的特定地位決定了它們必須與臨床保持雙向聯(lián)系。檢驗(yàn)科除了加強(qiáng)自身建設(shè)，還必須加強(qiáng)臨床意識(shí)。實(shí)驗(yàn)室的工作應(yīng)能為臨床科室提供被測項(xiàng)目的臨床資料，比如：根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)能為臨床提供如何選擇實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行疾病的確診和療效觀察的信息，如何對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解釋，幫助臨床醫(yī)師正確分析、合理使用檢驗(yàn)報(bào)告，這就要求檢驗(yàn)人員有一定的臨床知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但是由于歷史的原因，檢驗(yàn)科組成多以從事技術(shù)人員為主，而欠缺臨床知識(shí)，在一定程度上阻礙了與臨床的溝通。故檢驗(yàn)科應(yīng)改變現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)和人才結(jié)構(gòu)，引進(jìn)醫(yī)療系畢業(yè)生，或選調(diào)臨床醫(yī)師到檢驗(yàn)科工作，設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，有助于加強(qiáng)臨床意識(shí)，才能更好的使實(shí)驗(yàn)室工作與臨床診療工作緊密結(jié)合，提高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的整體素質(zhì)。

2 臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目深層次的理解及橫向知識(shí)略顯不足，需要與檢驗(yàn)科溝通、聯(lián)系

臨床醫(yī)師主要精通自己的專業(yè)知識(shí)，有時(shí)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目深層次的理解及橫向知識(shí)略顯不足，往往是把有相同臨床意義的項(xiàng)目都做檢測。比如：欲診斷早期肝纖維化，只檢測透明質(zhì)酸（HA），Ⅲ型前膠原（PCⅢ）和層粘連蛋白（LN）或Ⅳ型膠原即可。而不應(yīng)該把二、三十種[3]診斷肝纖維化的標(biāo)志物都或大部分進(jìn)行檢測，這樣會(huì)造成時(shí)間、人、財(cái)、物的浪費(fèi)。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，隨時(shí)加強(qiáng)溝通，才能互相促進(jìn)，共同提高。剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，他們對(duì)現(xiàn)有檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義認(rèn)識(shí)、理解不夠深，只停留在教科書上，它的內(nèi)容往往滯后于臨床醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多新技術(shù)、新項(xiàng)目、更新很快，而對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)（準(zhǔn)確度、精敏度、敏感性、特異性等）了解不夠。故更有必要加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，或直接向檢驗(yàn)人員請(qǐng)教，或去檢驗(yàn)科進(jìn)行若干周的見習(xí)。請(qǐng)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人，特別是請(qǐng)檢驗(yàn)醫(yī)師到臨床科定期做專題講課，特別要著重講新開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用、方法原理和臨床意義、影響因素、生物學(xué)變異、藥物影響、參考區(qū)間等知識(shí)，使臨床醫(yī)師做到胸中有數(shù)。或讓新分配的臨床醫(yī)師（特別是內(nèi)、兒科）到實(shí)驗(yàn)室輪轉(zhuǎn)一段時(shí)間，以了解檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)科工作特點(diǎn)，也是一種很好的方法，它是有助于加強(qiáng)醫(yī)檢聯(lián)系的好辦法。臨床醫(yī)師在開展科研課題時(shí)要主動(dòng)與實(shí)驗(yàn)室人員聯(lián)系，制定方案，共同努力完成。也可以邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專家為臨床開展講座，對(duì)新開展的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進(jìn)行講述。最好由臨床出面邀請(qǐng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員到病房參加病例討論及查房。討論對(duì)話不僅活躍學(xué)術(shù)氣氛，也可以加深相互了解與支持，共同努力做好工作。

3 取得醫(yī)護(hù)人員及接觸患者標(biāo)本的有關(guān)人員的支持，做好試驗(yàn)前質(zhì)量控制

有文獻(xiàn)報(bào)道，在整個(gè)標(biāo)本檢驗(yàn)過程當(dāng)中，檢驗(yàn)前所占的時(shí)間占全部時(shí)間的57.3%[4]，而且，分析前的具體工作全部由醫(yī)師和護(hù)士來完成，這就要求醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)人員必須加強(qiáng)交流與協(xié)作，相互學(xué)習(xí)、相互理解、相互配合。因此，檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量除了檢驗(yàn)科應(yīng)采取的必要保證措施外，還與醫(yī)護(hù)等人員有直接關(guān)系：比如：患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、傳送（院內(nèi)院外）等。都是分析前質(zhì)控內(nèi)容，這些環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，就會(huì)使標(biāo)本在未送到實(shí)驗(yàn)室之前，就發(fā)生了變異而影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度，如在做血糖、血脂、肌酐清除率測定時(shí)，對(duì)患者飲食應(yīng)有所限制，醫(yī)師應(yīng)向患者提出要求。標(biāo)本采集時(shí)患者體位的變化，將直接影響檢測結(jié)果。有報(bào)道證明患者在臥位30min與直立后30min取血測膽固醇可升高9.6%，三酰甘油增加11.3%。其他項(xiàng)目（HDL-C、白蛋白等），也因體位不同而所測結(jié)果不同，同一患者在門診常取坐位采血，而病房早晨又常取臥位采血，故兩次的結(jié)果一定會(huì)出現(xiàn)差異。運(yùn)動(dòng)前后所采標(biāo)本之間也有所差異。轉(zhuǎn)送標(biāo)本不及時(shí)也影響檢測結(jié)果。夏季氣溫高，病房患者尿液標(biāo)本若不及時(shí)送檢會(huì)使尿液腐敗。在病房醫(yī)師下醫(yī)囑后，護(hù)士往往先忙于自己的主要工作（配藥、輸液等），而后采血送檢，造成分析前標(biāo)本的變異。

總之，當(dāng)代醫(yī)學(xué)是多門學(xué)科互相交叉滲透的、是建立在信息基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。它要求各醫(yī)學(xué)科室應(yīng)加強(qiáng)溝通，協(xié)同攻關(guān)，協(xié)調(diào)發(fā)展。加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床的聯(lián)系時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要，刻不容緩，我們應(yīng)在與臨床的溝通聯(lián)系中，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有所作為。為此檢驗(yàn)人員應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)與臨床醫(yī)師多溝通交流，臨床醫(yī)師也應(yīng)擴(kuò)大自己的知識(shí)面，以后檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向是檢驗(yàn)人員不僅要會(huì)檢測技術(shù)，還要會(huì)分析結(jié)果，對(duì)臨床或患者要提供咨詢服務(wù)。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)必須緊密結(jié)合，互相滲透、溝通，相互學(xué)習(xí)，才能使以患者為中心的共同目標(biāo)真正落實(shí)，才能更完美的實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展。

[1] 康克菲.創(chuàng)刊詞[J].中國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2000,33(12):88.

[2] 顧可梁.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床的溝通[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2003,21(4): 282-284.

[3] Sohuppan D,Stolzol u,Oesterling C,et al.Serum assays for liver fibro-sis[J].J Hepotol,1995,33(supplz):82-88.

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1671-8194（2013）18-0398-02