護理文書書寫中存在的缺陷與對策

羅小紅

（重慶市九龍坡區第二人民醫院，重慶 400052）

護理文書書寫中存在的缺陷與對策

羅小紅

（重慶市九龍坡區第二人民醫院，重慶 400052）

目的根據衛生部對護理文書書寫的要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范的要求進行書寫，提高護理文書書寫質量。方法通過對在架病歷的抽查和出院病歷護理文書的檢查，對查出的問題進行分析，采取相應對策。通過學習，提高全科護士素質，強化護士法制觀念。組織護理文書書寫規范的講課和培訓，針對問題進行指導、要求護士掌握護理文書書寫的規范性、重要性。加強護理文書書寫檢查與質量控制，對護理文書書寫中存在的問題，及時反饋給當值護士，督促護士對工作不足進行整改。結果有效地提高了護理文書的書寫質量，基本達到書寫規范要求。結論通過對護理文書書寫中產生問題的原因分析，有針對性的采取措施，使問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質量，減少了因護理文書書寫導致中的失誤，有效的避免了各種護理糾紛的發生，起到了保護患者及護士的合法權益。

護理文書；缺陷；對策

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科按照2010年重慶市新的護理文書書寫規范進行文書書寫，并執行電子文書。對每份病歷按照要求進行審核、及時發現問題，護士長帶領護士利用早會、科務會、講座、質控會，對存在的問題進行分析，提出對策，寫出整改措施，有效地提高了護理文書書寫水平。

1.2 體溫單

我院已使用電子病歷，主要存在：①患者入科信息錯誤、打印體溫單時選項不全，易漏入院、出院、轉入轉出、死亡時間，入院時間與實際入科時間不一致（有患者辦理了入院手續但并未立即住院者，入科時需通過入院處更改入院時間）。②首次住院未及時錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等信息。③患者不在醫院時護士虛填體溫、脈搏、呼吸等信息。④未依據文書書寫管理條例測量并記錄各項信息；未根據醫囑記錄血壓、體重、大便次數、藥物皮試陽性的藥名；未根據醫囑記錄輸入量、飲入量、24h尿量、嘔吐量、吸痰量、引流量等。⑤發熱患者物理降溫后半小時無處理結果，未認真執行滿頁打印。

1.3 醫囑單

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，電子醫囑常見缺陷表現為：①.醫生開醫囑時的錯誤，護士在校隊醫囑時未認真核對予以及時發現（如開囑時間、藥名、劑量、用法、藥房等）；醫囑內容重復。②臨時醫囑特別是搶救醫囑的時間與實際不一致（因為多數是搶救后的補錄醫囑）。③護士未及時處理各項醫囑，或校隊后未及時打印醫囑執行單、臨時領藥単、長期口服藥単，漏執行停止醫囑，漏畫藥物過敏試驗結果。④出院、轉科、死亡患者未及時發送停止醫囑（以中夜班多見）。醫囑單漏打印或打印后醫生、護士未簽名。

1.4 護理記錄

我院護理記錄分為危重患者記錄單、巡視單、健康宣教記錄單、其他護理記錄單等，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整、規范是十分重要的。常見缺陷有以下幾點。①楣欄填寫：將患者姓名、床號、性別、年齡、住院號、診斷書寫錯誤或漏記錄。②護理記錄有涂改，卷面不整潔，未按文書書寫規范進行劃改并行簽名，記錄后無護士簽名或代簽名。③護理記錄書寫格式不符合要求 如時間未按24h制，未精確到分。實習護士書寫記錄后注冊護士未進行審閱、修改并簽字。④記錄內容：a.未按護理級別進行記錄。b.未根據醫囑進行觀察記錄，特殊用藥者無效果觀察記錄。c.未根據專科特點和要求進行觀察和記錄，記錄無個體差異、無針對性、不能反映患者的個體特征。d.患者發生病情變化時護士未客觀、準確、真實、及時、完整的進行記錄，無處理措施記錄。e.書寫重要病情變化等內容與醫生病歷記錄不相吻合。f.護理記錄缺乏連續性：未能全面的反映整個病情變化的動態過程，未認真觀察病情，憑主觀映像進行記錄。g.護理記錄中醫學術語使用不規范，有錯別字。⑤護理計劃：護理計劃制定不完整，不具有可操作性，項目不齊全，無具體實施時間。患者病情有變化時或醫囑有變動時護士未及時添加或停止護理計劃內容，責任組長或護士長未審閱簽名。

1.5 病歷排序

出院、死亡病歷內容不全，某些紀錄丟失或錯放于其他病歷中，排序不規范。

2 原因分析

①護士長未嚴格要求本科護士，對護理文書書寫的重要性重視不夠。護士長和護理質控組長疏于對文書書寫的檢查和指導。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足，不熟悉護理文書書寫規范內容。護士缺乏自我保護意識，記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄。③醫院護理人員編制不夠 護士每日疲于奔波在病房間執行基礎護理和各種治療，無足夠時間進行文書記錄。④護理記錄內容重復，占用護士大量時間。⑤護士工作責任心不強，不認真、不仔細，不能客觀反映患者的真實情況。⑥護士理論基礎不扎實，記錄中醫學術語使用不規范，錯別字較多，語句不通順，對書寫格式不清楚。

3 對 策

3.1 科護士長要高度重視護理文書書寫工作的重要性，定期組織護士學習相關核心制度及護理常規、應急預案及護理文書書寫規范，與科室質控小組成員一起依據質量評價標準，不定期檢查和督導。

3.2 定期組織護士對文書書寫進行培訓。

3.2 對存在問題要及時與當值護士溝通，督促其對工作不足進行整改，并在護士早會、科務會及每月質控會議上進行通報，提出整改意見及措施，在工作中加以落實。

4 小 結

護理文書書寫質量是整個醫院護理質量管理中的重要環節。護理記錄書寫質量反映了護士的綜合素質和技術水平，護士缺乏護理記錄書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。因此，強化護士的法制觀念，使護士能夠從法律的高度認識職業的責任、自己的權利和義務，認識護理記錄書寫規范化是對護患雙方利益的維護[1-6]。

[1] 衛生部醫政司.醫療事故處理條律[M].北京:中國法制出版社, 2002.

[2] 金鈺梅.新加坡國立大學醫院護理缺陷防范之對策[J].中華護理雜志,2002,37(12):964.

[3] 張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考[J].實用護理雜志,2003,19(8):68-69.

[4] 江蘇省衛生廳.病歷書寫規范[M].南京:東南大學出版社,2003: 11.

[5] 張春舫,任景坤.實用護理質量管理與護理記錄書寫示范[M].北京:海軍出版社,2003,1.

[6] 王華芬,任蔚虹.應用醫囑執行項目表規范醫囑執行行為的探討[J].中國實用護理雜志,2004,20(8):66.

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1671-8194（2013）18-0384-02