高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張

杜景辰 孟 昕 秦 巍 劉亞男 馮 琳

（黑龍江省醫院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張

杜景辰 孟 昕 秦 巍 劉亞男 馮 琳

（黑龍江省醫院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的探討高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張的療效。方法分析自2011年10月至2012年6月，采用高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射治療30例下肢淺靜脈曲張患者的臨床資料。結果采用本方法治療的患者切口全部一期愈合，無感染病例；無下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞；無下肢深靜脈損傷。結論高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張與傳統手術相比較具有切口小、手術時間短、不良反應輕微、提高圍手術期生活質量等優點。

靜脈曲張；聚桂醇；微創

下肢淺靜脈曲張是血管外科最常見的靜脈疾病，在我國10%的人有不同程度的靜脈曲張[1]，其發生部位為下肢的大隱靜脈和小隱靜脈，而大隱靜脈曲張更常見。對于中重度大隱靜脈曲張手術治療是比較徹底有效的，經典的手術方法是大隱靜脈高位結扎剝脫手術。隨著手術技術和熟練程度的進步，以及新型材料和儀器的問世，各種微創手術治療逐漸取代了老的術式。自2011年10月至2012年6月，我院對30例下肢大隱靜脈曲張患者進行了大隱靜脈高位結扎剝脫結合泡沫硬化劑注射治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，30條肢體；男14例，女16例；年齡23～75歲；伴足靴區營養障礙9例，其中潰瘍3例，伴血栓性淺靜脈炎7例。30例患者經彩色多普勒或靜脈造影檢查確定深靜脈通暢。

1.2 手術方法

對足靴區潰瘍和血栓性淺靜脈炎的患者如感染涉及皮膚或者軟組織者予以抗炎治療，術前常規以龍膽紫標記曲張靜脈，以防術中平臥位時曲張減輕而造成手術遺漏，麻醉方式選擇硬膜外麻醉。麻醉生效后選擇腹股溝韌帶下方0.5～1cm處取橫切口，切口長不超過2cm，切口外緣以股動脈搏動點為標記。沿切口分離皮下組織，暴露卵圓窩處大隱靜脈主干，高位斷扎大隱靜脈主干以及術野可見屬支，遠端主干暫以止血鉗夾閉以防出血。于患側肢體內踝前方觸按，手感下呈管狀浮動處即為大隱靜脈主干末端，于此處取不超過1cm長的縱切口，游離血管后結扎遠端。將Strippin剝脫器自內踝切口上行探入大隱靜脈主干，若主干迂曲不嚴重多可直達腹股溝切口大隱靜脈夾閉處。放開止血鉗，將大隱靜脈主干結扎綁定于剝脫器，剝脫大隱靜脈主干全程。如果曲張嚴重，剝脫器無法通過全程主干，可在剝脫器頭端停滯部位再取小切口，分段剝脫主干。伴有血栓性淺靜脈炎者于靜脈炎部位取點式切口，分段切除曲張分支以及血栓。伴有足靴區潰瘍者于潰瘍周邊取點式切口，以蚊式止血鉗斷扎潰瘍下方的交通靜脈。以Tessari[2]方法制備泡沫硬化劑：取1%聚桂醇注射液2mL與8mL室內空氣混合制成10mL泡沫硬化劑。將裝有硬化劑的注射器連接7號頭皮針，經皮刺入小腿部術前標記的曲張部位，回抽注射器見回血后，將注射器內的硬化劑注入曲張靜脈團，助手在注射過的部位適當壓迫。聚桂醇原液注射總量不超過10mL。操作結束縫合腹股溝以及內踝處切口，下肢內襯整形棉墊后以彈力繃帶加壓包扎。術后當日患肢抬高20°～30°，鼓勵患者及早下地活動，每日口服阿司匹林100mg避免深靜脈血栓形成。

2 結 果

本方法治療30例下肢大隱靜脈曲張手術過程順利，單純靜脈曲張者手術時間不超過40min，伴有血栓性靜脈炎或潰瘍者不超過70min，術后平均住院時間不超過3d。術后換藥囑患者立位時未見曲張團塊殘留。隨訪6個月有4例患者出現小腿部孤立性靜脈曲張復發，于門診再次注射少量泡沫硬化劑后癥狀消失。足靴區潰瘍者均于術后4周內愈合。本組患者未出現切口感染、下肢深靜脈血栓形成以及肺栓塞等并發癥。

術后常見不良反應：①皮下淤血斑：多發生于大腿內側，可伴輕度疼痛，經對癥理療后均于2周內吸收消散。②內踝腫脹麻木：松解彈力繃帶數小時后腫脹即可消退，麻木癥狀多于4周內自行消失。

3 討 論

大隱靜脈高位結扎剝脫術是治療靜脈曲張的經典術式，現今在基層醫院仍有廣泛使用。但其固有的切口大，切口數量多的缺點既影響患者圍手術期生活質量又不美觀，因此這一術式多有人改良，如臨床常見的點式切口抽剝術等。隨著外科手術技術以及熟練度的進步，此類手術在達到微創要求的前提下也滿足了徹底性和低復發率的要求。但其原則仍是去除病變靜脈來糾正下肢淤血及其所帶來的一系列并發癥。而另一類術式則是在不去除體內病變靜脈情況下達到消除曲張癥狀，如經皮縫扎術、激光燒灼術、電凝術以及硬化劑注射療法。此類方法在微創性上更進一步，使手術切口的長度和數量進一步減少，有些甚至沒有手術切口。但由于殘留在體內的靜脈有再通的可能，在手術復發率上有所增加，故此類手術更依賴于操作者的經驗和熟練程度。而為了在微創性和徹底性要求上達到滿意的平衡度，臨床上也經常聯合使用以上兩類手術。

本組治療的手術方式仍以經典的大隱靜脈高位結扎剝脫為基礎，在大隱靜脈主干的處理上更追求了微創化，多數患者只有兩處切口，腹股溝切口不足2cm，內踝切口不足1cm。文獻報道大隱靜脈的復發較少來源于屬支結扎不全[3]，故對于大隱靜脈5個屬支并不要求全部斷扎。因此減小了腹股溝切口長度，減輕了因局部分離而導致的淋巴管損傷。

硬化劑注射治療靜脈曲張的歷史久遠，早在1853年Cassaigness首先應用與臨床，化學硬化劑注入靜脈管腔形成無菌性炎性反應，通過外力壓迫閉塞管腔，靜脈形成纖維索條。以往硬化劑使用的適應證往往局限于毛細血管、網狀靜脈擴張，輕度的靜脈曲張，或者孤立的靜脈分支曲張，常常作為手術治療的輔助手段或者手術復發后的補救處理。新型泡沫硬化劑聚桂醇化學名為聚氧乙烯月桂醇醚，分子式：C12H25（OCH2CH2）nOH （n=9），分子量：582.8。為無色透明液體，搖動時產生少許泡沫。其優點在于硬化劑原液與空氣混合形成的泡沫劑可以較小劑量達到與血管內膜較大面積的接觸，使靜脈封閉效率更高。另外該硬化劑進入靜脈后可迅速形成團狀，阻止血液對藥物的稀釋，并與靜脈壁結合牢固不易脫落。此外，泡沫成分可迅速被組織吸收。2003年德國《歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》上并制定了安全有效的泡沫硬化劑治療定義，容許有經驗的醫師應用泡沫硬化劑治療包括隱靜脈干的大的曲張靜脈[4]。國內也有專家以患肢對側肢體的股靜脈穿刺為入路，采用純粹介入方法將聚桂醇注入患肢大隱靜脈主干，阻斷其因靜脈瓣膜功能缺失而導致的靜脈曲張，對于小腿曲張團塊不作處理[5]。該方法完全沒有手術切口，近期效果良好，但遠期有部分大隱靜脈主干再通，且有部分患者小腿曲張團塊并未減輕。本組治療未采用純粹介入方法主要考慮以下幾點：①大隱靜脈主干剝脫能夠更加確切地防止復發；②小腿曲張團內注入硬化劑可以通過閉塞血管而阻斷交通靜脈返流；③減少硬化劑的用量，避免形成肺栓塞或者醫源性靜脈炎。

本組治療對于伴有血栓性淺靜脈炎和足靴區潰瘍的患者采取點式切口分段剝脫，其原因如下：①靜脈內血栓有脫落導致肺栓塞風險，且本身伴有炎癥，注入硬化劑可使炎癥加重，故剝脫靜脈取出血栓更為穩妥。②足靴區潰瘍患者其潰瘍下方多為返流的交通靜脈，而且由于局部反復炎癥刺激多有附壁血栓，管壁增厚，管腔不規則，硬化劑難以滿意填充，故斷扎交通靜脈去除炎性血管效果更好。

本組治療出現的不良反應包括皮下淤血與足踝部腫脹麻木。大腿內側的皮下淤血是由于主干剝脫時微細靜脈破裂出血，加之術后為預防血栓口服阿司匹林所致，術后3d起采用局部溫敷理療，2周內即可消散吸收。足踝部腫脹是由于患者綁扎彈力繃帶后下地行走，繃帶位置改變壓力不均導致，通過松解彈力繃帶平臥患肢抬高，數小時后即可消退。內踝處麻木是由于剝脫大隱靜脈遠端主干時隱神經末梢分支受牽拉損傷所致，屬功能性損傷，4周內可恢復。

本組治療方法將傳統的大隱靜脈高位結扎剝脫手術改良，結合新型泡沫硬化劑注射治療，能夠較好地兼顧手術的徹底性和微創性，提高患者圍手術期舒適度，創傷小，住院時間短。泡沫硬化劑臨床應用時間不長，各醫院使用方式不盡相同，需要大樣本報道后進一步總結規范使用的方法和指南。

[1] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社, 1999:880.

[2] Frullini A,Cavezzi A.Selerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases:history and analysis of safety and complications[J].Dermatol Surg,2002,28(1):11-15.

[3] 鄭在葆.保留五大屬支大隱靜脈高位結扎術[J].浙江醫學,2000, 22(4):223-224.

[4] Breu FX,Guggenbichler S.European consensus meeting on foam sclerotherapy,April,4-6,2003,Tegernsee,Germany[J].Dermatol Surg,2004,30(5):709-717.

[5] 劉小平,郭偉.導管引導下泡沫硬化劑療法治療大隱靜脈曲張[J].中華外科雜志,2009,47(24):1873-1875.

R543.6

B

1671-8194（2013）18-0173-02