34例不典型急性心肌梗死診治的臨床分析

董麗萍

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

34例不典型急性心肌梗死診治的臨床分析

董麗萍

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

急性心肌梗死；診治；臨床分析

心內科臨床實踐中，急性心肌梗死患者數量較多，因其病情兇險、病死率較高，一直是診療工作中得到重視的一種急危重癥。早期診斷并采取積極有效的治療措施救治患者，可以達到降低病死率，改善預后的目的。典型的急性心肌梗死病例診斷并不困難，依據其胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛之典型表現，同時結合心電圖、心肌酶譜和肌鈣蛋白等輔助檢查及可明確診斷。但對于首發癥狀不典型的心肌梗死患者，由于其表現不典型，有時沒有做相應輔助檢查，有可能漏診或誤診，沒有抓住治療時機，甚或對生命安全造成危害。大量臨床實踐證明，不典型急性心肌梗死患者占到患者總數的30%左右[1]。為了使不典型急性心肌梗死患者得到積極有效的治療，必須做到早發現、早期診斷，降低病死率，現將吉林省白城中心醫院近年來診治的34例不典型病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者均符合2000年歐洲心臟病學會/美國心臟病學會對急性心肌梗死的重新定義[2]，其中，男性18例，女性16例；年齡介于43～89歲，平均（中位）年齡62歲；既往有高血壓病史者12例，糖尿病史者8例。

1.2 臨床表現

所有患者均出現不明顯胸痛，其中右側胸痛3例，劍突下及偏左側5例，劍突下及偏右側和下背痛各2例，饑餓感2例，臍周、下頜和右肩部疼痛各1例；10例患者僅有胸悶無疼痛感。3例患者伴有腦梗死，1例患者伴有心臟驟停；腹痛患者中，體格檢查見2例患者出現壓痛，伴惡心、嘔吐、乏力等表現。2例患者出現低血壓、休克樣表現，上消化道出血1例。

2 結 果

2.1 誤診、疑診和確診情況分析

20例患者就診時即確診，占58.82%，其余為誤診和疑診患者。6例患者就診時即誤診（17.65%），由于門診處理無效，誤診疾病包括肩周炎、急性胃炎、急性腸炎、胃食管反流病、急性膽囊炎、肋間神經痛等；8例為疑診患者（23.53%），入院時以其他疾病作為主要診斷住院，未排除心肌梗死。誤診和疑診患者住院后，經進一步輔助檢查明確診斷。

2.2 心肌梗死部位和治療結果分析

19例梗死部位為心前壁，8例梗死部位為心下壁（其中1例伴右室梗死），1例梗死部位為心內膜下，6例表現為非ST段抬高。確診后，經積極治療，治愈28例，死亡6例。

3 討 論

對于急性心肌梗死患者來說，只有做到早期診斷和早期治療，才能達到提高患者存活率和生活質量的目的。對于體格檢查有典型缺血性胸痛的患者，一般都能做到早期診斷和早期治療，可以獲得較好的治療效果。臨床表現為非典型急性心肌梗死的診斷，只要醫生能提高認識并給予足夠的重視，不過分拘泥于典型急性心肌梗死病史或典型癥狀，一般能早期作出診斷并得到及時治療，這可大幅度降低非典型急性心肌梗死的漏診率、誤診率，提高診斷符合率和治療效果。要達到上述之目的，要求醫務工作者要同時掌握典型和非典型急性心肌梗死的臨床特點，以便及時發現和救治病患。對于可疑病例，應盡早做ECG和心肌酶學檢查，有助于非典型急性心肌梗死的早期診斷和積極有效的搶救治療。

心肌血流灌注與心肌對血流需要之間的平衡被破壞可致心肌缺血，由此可導致心肌梗死，進而造成心肌細胞壞死、死亡。當患者出現胸痛、上臂痛、上腹痛、下頜與頸部疼痛以及饑餓感等不適癥狀懷疑有心肌缺血與壞死，心肌壞死合并的惡心、嘔吐、乏力等不適癥狀持續時間一般在20min以上。但是，個別心肌壞死患者可以沒有任何的癥狀，在心肌缺血發生后，大約需要15min左右的時間細胞才能死亡。因而，醫生在臨床實踐中必須注意，患者及其病情各具特點，可能出現不同的臨床表現。肌鈣蛋白、CK-MB、肌紅蛋白是常用于心肌梗死患者的輔助檢查項目，肌鈣蛋白是敏感性（真陽性率）最高的指標。心電圖通常被認為是急性心肌梗死最常用、較為簡便的診斷手段，對于ST段抬高型心肌梗死具有較高的特異度（真陰性率），但由于患者的個體差異有時心電圖表現并不典型甚至出現非心肌梗死心電圖之變現。所以，對于心肌梗死患者來說，有時正常的心電圖并不能完全排除該病，必須結合其他輔助檢查以作出診斷和鑒別診斷。

臨床實踐中，不典型急性心肌梗死誤診或漏診的原因表現在以下幾個方面：①由于經治醫生只注重觀察患者的腹部或相關部位癥狀，忽視了胸悶、胸痛和低血壓等伴隨癥狀。②沒有警惕或認識到不典型急性心肌梗死的臨床表現及其特點。③被已有其他病史掩蓋了心梗之表現。④對發病早期心電圖檢查結果不典型者，未行動態觀察。⑤只注重本專業，沒有全面考慮可能的所有診斷。⑥只注重老年人群，少重視青中年人群。

要早期發現癥狀不典型急性心肌梗死患者，應做到：未查明40歲以上急性腹痛的發生原因，尤其是合并心肌梗死危險因素和有冠心病史的患者，應考慮是否為急性心肌梗死的可能，注意密切觀察是否出現胸悶、胸痛和血壓的異常變化，結合心電圖檢查結果，必要時動態檢測心肌酶譜結果，防止誤診和漏診，提高早期發現、早期診斷和搶救成功率，挽救患者的生命。具體措施為：①對經解痙、止痛措施無效的上腹部疼痛患者，一定要先檢查心電圖，并密切觀察心率、心律、血壓是的異常變化，動態觀察臨床癥狀加重者的心電圖及心肌酶譜的異常變化，以便早期作出診斷。②對經常規止痛不緩解的持續腹痛患者，為降低疼痛引起的精神過度緊張、減輕自主神經的張力，可預防性含服硝酸甘油和鎮靜劑。對合并心臟外疾病且經治療無效的患者，可能病情較為復性，應注意做好鑒別診斷，以利及早發現和及早診斷，從而及早實施救治措施。

對于臨床表現不典型的急性心肌梗死，只要臨床醫生能夠提高警惕和認識，明確具備下述臨床體征中的2個即可作出診斷：①典型癥狀（胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛）；②心電圖檢查有典型Q波之表現[3]；③肌鈣蛋白或心肌酶譜測定值升高。絕不能過分強調典型心肌梗死病史或典型的癥狀，絕不過分依賴心電圖之檢查結果，積極做好鑒別診斷，達到最大限度地降低非典型心肌梗死的漏診、誤診誤治的幾率，通過積極合理的治療，改善心肌梗死患者的預后。對于高危人群和中老年人，應將心電圖最為一項常規檢查，因為冠心病以中老年人群多見，同時存在的易感因素程度不同，對就診者都應行心臟方面的體格檢查和輔助檢查，避免漏診和誤診；對于可疑病例，在必要體格檢查基礎上，應盡早做心電圖和心肌酶學檢查，必要時進行動態觀察，有助于疾病的早期診斷和治療。

[1] 唐琦峰,錢燕寧.心肌型脂肪酸結合蛋白在心肌損害評價中的應用[J].國外醫學·心血管疾病分冊,2004,31(3):163-165.

[2] Alper JS,Thygesenk,Antman E,et al.Myocardial infarction rardefined:a consensus doncument of the redryintition krmyocardial infovrction[J].J AM Coll Caidiol,2000,36(3):959.

[3] 趙水平,胡大一.心血管疾病診療指南解讀[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008.

R542.2+2

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1671-8194（2013）18-0157-02