基層醫院診治外傷性脾破裂25例體會

劉翔龍 孫建偉

（慶陽市人民醫院普外一科，甘肅 慶陽 745000）

基層醫院診治外傷性脾破裂25例體會

劉翔龍 孫建偉

（慶陽市人民醫院普外一科，甘肅 慶陽 745000）

診治；外傷性脾破裂；體會

腹膜刺激征和腹腔內出血是脾臟損傷的主要臨床表現，脾損傷嚴重時可在短時間內導致休克，甚至死亡，處理必須要及時。脾損傷除具有嚴格適應證的可行非手術治療外，絕大部分治療都需急診手術[1-2]。非手術治療的嚴格適應證為：脾臟表淺裂傷或脾包膜傷，除外腹腔其他臟器損傷及嚴重的合并傷，經腹腔穿刺，B超或CT等檢查確診，脾脾損傷非手術治療的具體內容包括：青壯年或兒童老年患者無明顯內臟損傷；暴力較輕如跌傷，拳擊腳踢傷，非機動車禍；腹痛不劇烈，腹膜炎體征不明顯，移動性濁音陰性；休克代償期或者無休克；B超顯示離開脾門的局限性隆起，液性暗區或規則低回聲區＜4cm，血常規：HB＞90g/L，HCT＞30%，筆者對28例在2003至2005年底來我院治療的外傷性脾破裂患者的資料做了分析，現做如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25例，女5例，男20例，年齡最小13歲，最大52歲，18例車禍，4例墜落傷，3例因撞擊受傷。入院時間5h～4d，其中20例是在受傷后24h內入院，5例在72～96h入院，住院時間最短8d，最長22d，本組無死亡病例。

1.2 臨床表現

本組25例，傷后左上腹痛伴壓痛者23例，其中傷后腹痛明顯緩解者1例，6例伴休克，腹部脹痛不適伴心率加快，血壓不穩者7例，腹腔穿刺抽出不凝血23例，B超檢查25例，發現脾臟有低回聲區20例，脾包膜不完整12例，其中發現脾周有液性暗區19例，腹腔積液15例。

1.3 脾臟損傷分級標準

脾損傷程度是根據第六屆全國外科脾臟外科學術研討會分級標準來劃分的，脾損傷可分為4個等級，脾被膜下破裂或輕度損傷為I級，脾裂傷程度＜5cm，深度在1cm以內，脾裂傷總長度＞5cm，深度＞1cm的為II級。III級脾破裂傷及脾門部或脾葉血管受損或脾臟部分離斷。脾蒂受損或脾大范圍破裂，脾動靜脈主干受損為IV級。本組I級2例，II級5例，III級4例IV級14例。

1.4 手術方法與結果

本組病例中1例行脾修補，22例全脾切除，2例自體脾移植加全脾切除，所有患者術后均無再出血，痊愈后出院。

1.5 診斷

若在左第7肋骨中心的左胸中伴有疼痛，下部肋骨骨折時有可能發生脾破裂，脾損傷常伴有內出血和腹膜炎體征，血色素下降和血壓下降等臨床表現，腹腔穿刺抽出不凝血液5mL左右即可診斷。但是一定要想到合并其他臟器裂傷的可能，決不能妄下單純脾破裂的診斷，以免造成不必要的醫療失誤。有時也可通過一些輔助檢查來協助臨床表現不典型病例的診斷。如B超CT檢查，但反復測量血壓亦很重要，B超尤其是基層醫院的首選，該檢查方法無創傷且準確率高。

2 討 論

在細胞免疫及人體體液中脾臟的作用至關重要，因此，在行脾切除術時一定要慎重，還可能會引發許多并發癥，為保留脾臟并盡可能減少并發癥，大多采用脾部分切除、脾修補及自體脾移植等多種保脾措施。手術方案還要根據具體病情而定。

本組3例Ⅰ級，脾修補術1例，手術過程中主要是把脾臟暴露，查明傷情進行止血，把凝血塊清除干凈，縫合傷口，紗布墊壓迫止血并外置腹腔引流管，每天換藥根據滲血情況3～7d全部去掉敷紗，較淺裂口可僅作單純間斷縫合，縫合深度需超過裂口基地部0.5～1.0cm，觀察10min左右確認止血即可。III級4例行脾部分切除術，手術均達到滿意效果。

通常情況基層醫院的基礎條件受限，加之專業技術力量較為薄弱，對于腹部損傷中外傷性脾破裂在基層醫院較為常見，所以要求醫師做出的診斷必須要準確及時，快速準備手術進行手術止血，否則后果不堪設想。在休克腹腔內大出血，因基層一時找不到大量血液，若受傷時間短在10h以內，未合并其他臟器損傷，無污染可以考慮自體血過濾后再回輸，一方面解決了血源緊張的問題，另一方面對農村患者來說可減輕治療費用。但如果多臟器損傷嚴重明顯污染腹腔時，應果斷采取脾切除術。

對外傷性脾破裂的診治過程中，只要把術前，術中，術后的幾個重要環節把握好，則可使外傷性脾破裂的救治達到最佳療效。歸納總結如下：①診斷及時準確；②快速糾正休克；③術前準備既要充分且時間要短；④術中止血迅速可靠；⑤術后對生命體征應嚴密監測，注意觀察血液動力學及腹腔引流情況的改變。

[1] 鄭啟昌.脾損傷術中手術方式選擇[J].臨床外科雜志,2003,10(4): 204-205.

[2] 李華,金玉林.脾損傷的分類及治療方法的選擇[J].實用外科雜志,1992,12(6):509.

R657.6+2

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1671-8194（2013）18-0133-01