PET/CT在乳腺病變診斷中的應用價值

戴文靜 張偉

中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004

乳腺癌是當今婦女最常見的惡性腫瘤之一，且為全身性疾病，對女性的健康和生活質量有很大威脅。傳統的檢查方法（如超聲、MRI和乳腺X線等）在臨床實踐中受諸多因素的限制，而正電子發射斷層掃描術（positron emission tomographycomputed tomography，PET/CT)具有一次檢查全身不同部位及器官同時顯像的優勢，將病灶的代謝特點與解剖結構融合，有利于全面準確地判斷局部和全身情況，越來越受關注。

PET/CT作為一種非侵入性檢查，是一項非常有前景的檢查技術，其在乳腺癌診斷、淋巴結評估及術后復發與轉移方面也顯示出非常重要的作用。目前臨床上所做的PET 90%以上都是18F-氟代脫氧葡萄糖（fluorine-18 fluorodeoxyglucose，FDG)顯像，反映組織細胞對葡萄糖的代謝情況，通過觀察病變組織對葡萄糖的利用率進行疾病診斷。

1 乳腺癌原發灶的診斷

目前乳腺X線攝影仍是診斷乳腺癌的首選方法,但有一定的局限性，對致密型乳腺、植入假體及手術后乳腺的診斷能力有限[1]。而18F-FDG PET/CT診斷腫瘤性質依賴腫瘤細胞對葡萄糖的高攝取，對這些人群的早期診斷較有價值。

在診斷原發灶上，18F-FDG PET/CT通過觀察病灶對葡萄糖的攝取程度進行診斷，大多數惡性腫瘤具有高代謝特點，從而可對良惡性腫瘤鑒別，并顯示腫瘤的部位、形態、大小及數量等信息。

在臨床上，一部分患者可通過常規影像學方法檢出原發灶，尚存在較少患者是先發現淋巴結或其他部位轉移灶。而18F-FDG PET/CT具有一次檢查全身顯像的特點，因此對尋找原發病灶具有獨特的優勢。

大量文獻肯定了18F-FDG PET/CT在探查原發性乳腺癌病灶和鑒別乳腺腫塊良惡性中的作用。其中部分文獻報道，18F-FDG PET/CT 對原發性乳腺癌的診斷靈敏度達到68%～96%，特異度則為84%～97%[2]。但相當一部分前瞻性研究證實18F-FDG PET/CT尚存在一定的局限性[3]，體現在以下幾個方面：①最大徑＜10 mm的腫瘤；②組織學類型分化良好的腫瘤；③小葉癌。其探測乳腺癌的靈敏度、特異度分別為48%～100%、75%～100%。靈敏度差異較大，這可能是由于各項研究中腫瘤大小范圍不同及與樣本量多少有關。腫瘤大小及核分級對乳腺癌的診斷有重要影響。18F-FDG PET/CT對最大徑較小及低級別腫瘤的診斷能力有限，特別是對最大徑＜10 mm的病灶。Kumar等[4]對確診乳腺癌或懷疑乳腺癌的111例患者中的116個病灶進行18F-FDG PET/CT掃描，術后病理診斷85個為惡性、31個為良性病灶，18F-FDG PET/CT診斷結果有41個為真陽性、44個為假陰性，靈敏度僅為48%，特異度為97%，準確率為61%，陽性預測值為98%，陰性預測值為40%，與大多數研究結果差異較大。但此研究中包括最大徑＜10 mm和不同組織學分級的病灶，且樣本量相對較大，能較充分證明18F-FDG PET/CT對最大徑較小和低級別腫瘤的診斷能力有限。趙婷婷等[5]與李雪娜等[6]分別對27例懷疑乳腺癌患者的18F-FDG PET/CT圖像進行定性分析，結果顯示靈敏度分別為80.0%和76.0%，特異度為71.4%和94.7%，準確率為78.1%和84.1%。但由于研究例數較少，且前者病理學類型以浸潤性導管癌為主，所以結果的可信度有待進一步證實。

對原發腫瘤的診斷，各研究的靈敏度差異較大，但對最大徑＜10 mm及低級別的腫瘤其靈敏度降低是公認的。對微小腫瘤的靈敏度較低也可能與部分容積效應和乳腺的本底影響有關。

最近的一項研究對45例可疑乳腺癌患者行18F-FDG PET/CT檢查，并與MRI圖像對比，病理證實39例為乳腺癌。18F-FDG PET/CT診斷原發性乳腺癌的靈敏度、特異度、準確率分別為94.8%、100%和95.5%；而MRI為82.1%、83.3%和71.1%。其靈敏度與MRI相近，但特異度和準確率均比MRI高[7]。原因是18F-FDG PET/CT可分別從PET代謝和CT形態改變兩個方面來評價病灶的良惡性，相對來說準確率更高。

2 淋巴結轉移的評估

乳腺癌最常見的轉移途徑是淋巴結轉移，淋巴結轉移與否是乳腺癌預后的重要指標之一，與患者生存率的相關性很高。18F-FDG PET/CT在診斷乳腺癌淋巴結轉移方面作用顯著。Kim等[8]在比較137例乳腺癌患者的18F-FDG PET/CT圖像與腋窩淋巴結活檢結果后指出，18F-FDG PET/CT在評估乳腺癌淋巴結轉移方面有較好的特異度和較高的陽性預測值。朱湘等[9]比較18F-FDG PET/CT與CT對22例乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移狀態的診斷結果，18F-FDG PET/CT診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為55.9%、96.1%、90.1%、71.7%和92.5%，其診斷準確率及陰性預測值優于單獨CT，在診斷靈敏度、特異度及陽性預測值也較單獨CT高。Cermik等[10]對271例經活檢證實的原發性乳腺癌患者行18F-FDG PET/CT檢查，并與乳腺X線、超聲、MRI比較，對pN1、pN2、pN3淋巴結診斷的靈敏度分別為41%、67%和100%，對pN0診斷的特異度為89%。Heudel等［11］研究顯示，18F-FDG PET/CT檢測腋窩淋巴結轉移時，對pN1的靈敏度為21%，對pN2的靈敏度為100%，對pN0的特異度為100%。兩項結果雖有差異，但在高的腋窩淋巴結分期中，18F-FDG PET/CT檢測腋窩淋巴結受累的靈敏度和特異度較高。然而，目前的PET/CT技術對pN1腋窩淋巴結轉移的檢出率較低。盡管如此，18F-FDG PET/CT的陽性結果對患者選擇合適的手術治療方案還是非常有價值的。

目前判斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移狀況最可靠的方法是腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），但其創傷較大。近年發展起來的前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可代替ALND，即前哨淋巴結為陰性則可免行ALND，但仍有創傷。Kumar、Taira與楊傳盛等[12-14]研究表明，18F-FDG PET/CT對淋巴結轉移的探測能避免SLNB，減少患者創傷。術前行18F-FDG PET/CT意義較大，對于陽性者，可免行SLNB而直接行ALND；對于顯示無淋巴結轉移的患者，可結合SLNB決定是否行ALND。

3 術后復發與轉移的探測

乳腺癌術后出現復發或遠處轉移，是乳腺癌患者最終死亡的主要原因，如何更早發現復發與轉移顯得尤為重要。而且乳腺癌術后患者的解剖結構已發生改變，在鑒別術后瘢痕組織與復發病灶時，傳統的影像學檢查方法受到很大限制，此時以代謝為基礎的PET/CT就具有獨特優勢。解剖結構的改變對其影響較小,可較早發現乳腺癌的復發病灶。孫琳等[15]研究顯示，18F-FDG PET/CT診斷乳腺癌轉移及復發的靈敏度、特異度和準確率分別為96.3%、80.00%和1.89%。林麗莉等[16]對104例乳腺癌術后患者行18F-FDG PET/CT檢查，腫瘤復發、轉移52例，以病灶為計算單位，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為98.3%、75.0%和96.8%。18F-FDG PET/CT使8例（15.4%）患者改變了臨床再分期，其中7例提高臨床再分期、1例降低臨床再分期。Murakami等[17]報道，47例懷疑乳腺癌復發的患者中，PET/CT診斷25例（53%）腫瘤復發，靈敏度、特異度和準確率分別為96%、91%和94%。與PET相比，PET/CT有較高的靈敏度和準確率。

研究證明，18F-FDG PET/CT全身顯像除對術后復發病灶的診斷外，對全身轉移情況也有重要的臨床價值。乳腺癌最常見的遠處轉移依次為肺、骨、肝。在檢測肺轉移上，楊洪等［18］在對76例病理類型確診為乳腺癌的患者行18F-FDG PET/CT和胸部CT掃描，在對肺部轉移灶檢測中，胸部CT的靈敏度（98.9%）高于18F-FDG PET/CT（42.9%），顯示胸部CT在發現肺部轉移灶中的作用不容忽視，其地位不可取代。在檢測骨轉移上，有研究顯示18F-FDG PET/CT能檢測到更多的溶骨性病灶，而骨顯像能檢測到更多成骨類型的病灶［19-21］，兩者聯合診斷的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、96.7%和97.7%。雖然18F-FDG PET/CT對復發與轉移的檢測尚存在不足，但作為一次掃描全身器官的檢查技術，其臨床作用越來越受到關注。

4 新輔助化療療效評估

近年來隨著諸多新治療方法的開展，新輔助化療顯示出良好的應用前景。乳腺癌的新輔助化療是指乳腺癌患者在局部治療前所給予的全身化療，其有利于縮小原發病灶，便于手術，爭取保乳；消滅全身的微轉移灶，避免遠處轉移；了解腫瘤對該化療方案的敏感性，為術后化療提供依據。目前已成為乳腺癌綜合治療的主要組成部分。

宋武戰等［22］對31例經細針穿刺或針吸細胞活檢確診為原發性乳腺癌的患者在化療前，化療第1、3個療程結束后分別行18F-FDG PET/CT檢查，其靈敏度、特異度分別為90%、100%。認為18F-FDG PET/CT可準確、客觀評價乳腺癌新輔助化療的療效，對乳腺癌個性化化療、減少無效患者的不必要化療、爭取手術時間很有意義。

賈麗等［23］對34例乳腺癌患者于治療前、第1個周期、第2個周期化療結束時共行84例PET/CT檢查，發現18F-FDG PET/CT在第1個周期化療結束后即可準確鑒別出化療有效的病例，從而避免對新輔助化療無效者的過度治療，支持有效者繼續化療。

PET/CT在預測乳腺癌新輔助化療療效方面已取得很大進步，其在化療早期即可提示預后，有助于及時調整治療措施，避免延誤治療和過度治療。因此，可以認為PET/CT是早期預測乳腺癌新輔助化療療效的靈敏方法。

5 PET雌激素受體顯像劑：18F-氟雌二醇

目前臨床上應用最廣泛的PET/CT顯像劑是FDG，許多研究也基于此開展，但PET/CT的潛力不止于此。

18F-氟雌二醇（18F-fluoroestradiol，18F-FES）是特異性的雌激素受體分子影像探針，其PET/CT顯像能動態、定量、無創傷地反映體內雌激素受體表達水平和分布情況，為乳腺癌患者個性化治療提供有力的評價方法。

由于多數乳腺癌細胞表面保留了正常乳腺組織細胞所含的類固醇激素受體，所以采用類固醇激素受體作為顯像劑（18F-FES）能與乳腺癌細胞表面受體相結合，從而監測乳腺癌組織中相關受體的分布和濃度，對乳腺癌進行診斷、分期和療效觀察。

臨床研究發現，病灶內18F-FES攝取高，提示癌細胞表面雌激素受體表達高，即乳腺癌的浸潤性行為較低，且對內分泌治療較為敏感，適合行激素治療；而陰性者表明癌細胞表面雌激素受體表達程度不高或不表達，一般不適合行激素治療［24］。

6 結語

PET/CT的優勢在于將病灶的代謝特點與解剖結構進行有機融合，使其在乳腺癌診斷、淋巴結評估、術后復發轉移、療效監控及指導治療等方面產生重大影響，且其作為非侵入性檢查技術，已廣泛應用于臨床，既是術前常規影像學檢查的補充手段，又是術后隨訪的重要檢查方法。盡管PET/CT在應用中尚存在一定的局限性，但隨著現代影像技術的飛躍發展，PET/CT的前景依然令人期待。

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