乳腺癌影像學診斷及最新進展

羅婭紅 尉麗君 于韜 李森 邱巖

遼寧省腫瘤醫院醫學影像科，遼寧 沈陽 110042

步入21世紀以來，我國乳腺癌的發病率逐年上升。《中國腫瘤登記年報》2010年的數據顯示，2007年中國內地女性乳腺癌的發病率為43.19/10萬，高居女性惡性腫瘤疾病之首[1]。迄今為止，仍沒有有效控制乳腺癌發病的一級預防措施。因此，加強二級預防，早發現、早診斷，對降低乳腺癌的死亡率和提高5年生存率具有舉足輕重的作用[2]。醫學影像學技術是乳腺癌征象與病灶檢測的主要手段，既方便又無創，現對乳腺癌影像學診斷技術特點綜述如下。

1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影具有方便、快捷等優點，軟組織密度分辨率及空間分辨率均較高，對細小鈣化敏感，已成為乳腺癌的篩選方法。鈣化是乳腺癌最常見的X線征象，常是診斷早期乳腺癌的唯一依據，而乳腺X線檢查時可發現微細鈣化及簇狀潛鈣化，這為早期乳腺癌的診斷提供了理論依據。但由于乳腺X線圖像為重疊圖像，其診斷率與乳腺類型關系密切，增生結節常掩蓋瘤體，致密型乳腺與瘤體間的對比度較差，因此常有假陰性、假陽性、漏診、誤診等發生，引發醫患糾紛。近5年來，乳腺X線成像已演化出多種更先進的技術手段，主要包括數字乳腺斷層融合X線成像（digital breast tomosynthsis，DBT）、對比增強數字乳腺X線攝影（ contrast-enhanced digital mammography，CEDM）、雙能量CEDM等。

1.1 DBT

DBT是一項結合了最新的數字影像處理技術，在平板探測器技術的基礎上開發而成的新型體層成像技術。其工作原理是通過多角度快速采集得到多個投影數據，從而重建出所有層面的攝影圖像[3]。DBT能減少患者因檢查時過分擠壓乳腺而帶來的痛苦（因為不受腺體重疊的干擾），增加診斷準確率，降低患者身心痛苦及經濟負擔[4-6]。

1.2 CEDM

CEDM通過改進的影像系統得到多個對比增強的圖像，適用于顯示碘對比造影劑。首先拍攝蒙片圖像，然后將受檢者注射碘對比造影劑，按一定的時間間隔攝取碘造影圖像，通過減影技術處理得到最終的對比圖像。據報道，CEDM對致密型乳腺具有較好的檢測效果[7]。

1.3 雙能量CEDM

注入碘造影劑后，CEDM采用一高一低2個球管電壓分別對乳腺曝光，從而得到低能量（常規圖像）和高低能量減影2種不同的圖像，此也是對比增強的一種[8]。

1.4 計算機輔助診斷技術

計算機輔助診斷是指通過影像學或醫學圖像處理技術及其他生理、生化手段，結合計算機技術，輔助放射科醫師發現病灶，提高診斷準確率，減少假陽性和假陰性。由于乳腺組織與腫瘤組織在X線投照下缺乏良好對比，早期體積較小的腫瘤很易漏診，計算機輔助診斷技術可選擇性加強圖像中有價值的信息，并抑制其他信息，從而達到人眼可分辨的程度。其特點為技術穩定、結果迅速、無生理局限、不受外來因素影響等，在一定程度上克服了致密型乳腺造成的診斷困難。計算機輔助診斷已在乳腺癌早期診斷和良惡性病變鑒別方面顯示出明顯的優越性。目前此技術仍處于研究階段，尚未應用于實際臨床工作中。

2 CT

CT具有較高的組織分辨率，有助于顯示組織的細微結構，可在任意角度顯示腫瘤的形態、邊界、周圍組織及其血供特點，對乳腺腫瘤的鈣化及囊變的顯示尤為明顯。在CT圖像上通過感興趣區CT值的測量，可以較客觀地測出局限致密浸潤區。與此同時，CT還能較好地評價腋下、胸骨周圍的淋巴結情況，有助于對腋窩淋巴結轉移的術前分析，其效果明顯優于臨床體檢。乳腺癌的增強CT表現為：圓形或卵圓形軟組織塊影，多數為實質性，不均勻高密度，周邊為粗糙不齊的毛刺樣改變，癌腫局部皮膚增厚，皮下脂肪層消失；血供豐富，增強CT掃描顯示腫塊多有明顯強化，表現為“快進快出”型曲線，CT值常增加50 HU。

但由于CT機X線照射量大，常需采用對比劑，檢出微小鈣化的準確率不如X線攝影，鑒別囊實性病變的準確率不及B超，檢查費用高，對比劑有不良反應等，因此不宜作為乳腺病變的主要檢查手段[9-11]。

3 超聲

乳腺超聲也是一種乳腺檢查的重要方法，常與X線檢查互為補充。除現在基本普及的二維超聲、彩色多普勒超聲外，乳腺超聲的研究進展還包括超聲彈性成像、超聲造影、三維超聲、超聲光散射成像、實時合成圖像技術、B-flow技術、超聲螢火蟲成像技術等。

3.1 二維超聲

二維超聲是乳腺疾病超聲診斷的基礎。二維超聲主要用來實時觀察乳腺病變的部位、大小、形態、邊緣、內部及后方回聲等特點，并鑒別病變的良惡性。國內外超聲專家公認：到目前為止，雖有許多新的超聲技術出現，但二維超聲在診斷乳腺腫塊方面仍起決定性作用，是超聲影像對乳腺腫塊進行定性診斷的基礎。

3.2 彩色多普勒血流成像

彩色多普勒血流成像檢查對乳腺腫塊良惡性鑒別診斷有一定價值；檢查方便，無不良反應，且陽性率高；當二維超聲發現腫塊后再用彩色多普勒超聲觀察腫塊內血流信號豐富程度、血流速度、阻力指數等全面分析判斷，能提高乳腺腫塊良惡性的診斷，因此彩色多普勒超聲應作為乳腺腫塊檢查的首選方法。

3.3 乳腺超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種用于檢測乳腺良惡性病變的手段，主要通過硬度來分辨組織或病灶的性質，目前已有多項關于彈性成像鑒別乳腺腫塊性質的報道[12-14]。馮清華等[15]綜述并分析了國內外多篇報道，認為彈性成像對乳腺病灶性質具有很高的鑒別能力。

3.4 乳腺超聲造影灰階

實時超聲造影技術能針對微血管血流進行檢測，且可實時觀察微血管灌注。劉俊平等[16-17]分析了國內外相關文獻，揭示超聲造影對乳腺癌診斷有高度敏感度和中等特異度，目前有待進一步研究。

3.5 三維超聲

三維超聲是一種具有空間顯像功能的超聲技術，不僅可檢測組織的形態學特征，還可檢測腫瘤的血管形態和各種血流參數等[18]。目前新開發的三維超聲技術還有三維彈性成像、自動乳腺容積成像等。特別是自動化程序的引入，降低了對醫師專業技能的依賴，使成像更加標準化，提高了檢測效率[19]。

3.6 超聲光散射成像

超聲光散射成像是近年來發展的一種新的乳腺功能成像技術，是將光散射斷層成像與超聲檢查聯合應用，通過超聲定位乳腺腫塊，光散射斷層成像發射光子測量腫塊內部總血紅蛋白濃度以反映腫瘤的代謝功能狀態，可進一步判斷腫瘤的良惡性[20]。該技術集光散射和超聲成像為一體，實現了結構成像與功能成像的有機結合。與常規超聲檢查相比，超聲光散射技術能對結節作出客觀的分級評價，減少人為因素的誤判[21]。李越等[22]研究發現，該技術與病理檢查的一致性較超聲及X線檢查高，其對乳腺腫瘤定性的靈敏度及準確率分別為100% 和84.0%。

3.7 實時合成圖像技術

實時合成圖像技術是一種獲取和處理超聲圖像的新技術，其可獲得比普通超聲掃描多9倍的信息，從而提高分辨率和圖像清晰度，使腫塊邊界和內部回聲及周圍組織結構層次顯示更加清晰，對乳腺腫塊診斷有較高的臨床應用價值[23]。與普通超聲相比，實時合成圖像可降低超聲的偽像與干擾，提高圖像質量，增加乳腺疾病的陽性檢出率[24]。

3.8 B-flow技術

B-flow技術是一種新的超聲血流顯示方法，它擴展了二維影像顯示血流的能力。該技術是利用超聲數字化編碼技術實現灰階圖像下血流回聲直接顯示的一種成像新技術，它將血液中微弱流動的散射體回聲信號增強，并同時抑制周圍組織信號，直接在灰階圖像下顯示血流回聲。該技術較彩色超聲多普勒能更敏感、更清晰、更全面地顯示腫瘤內部細小血流的走行、分布及流動情況，產生一種空間效果，提高低速血流顯示的敏感度，有助于乳腺腫塊良惡性的診斷與鑒別診斷[25]。B-flow技術顯示血管紋理清楚、真實、自然，血管結構表現直觀，可動態多方位多角度觀察，為超聲圖像識別腫塊的病變性質、鑒別診斷提供更多的信息，對乳腺疾病診斷有一定價值[26]。

3.9 超聲螢火蟲成像技術

超聲螢火蟲成像技術是通過提取孤立的高回聲微細結構、平滑組織連接以增加微鈣化可視度的一種新的影像顯示方式，可顯著提高超聲對微小鈣化的顯示能力，從而進一步提高超聲診斷乳腺癌及對早期乳腺癌的發現能力，尤其對常規超聲乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）分級為3～4級的患者，可提高傾向性比例[27-28]。

4 乳腺MRI

MRI對軟組織具有極好的分辨率，且檢查全程無輻射，近年來受到越來越多的關注。

動態增強磁共振掃描（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）主要是基于檢測乳腺癌病灶內部的新生血管，從而對乳腺癌進行診斷。乳腺癌的腫瘤血管分布，與良性乳腺病變相比，微血管分布密度升高，對大分子對比劑的通透性明顯增加，腫瘤組織內部細胞間隙相對增大。DCE-MRI對乳腺癌高度敏感，但特異度較差，常常帶來較高的假陽性率，為乳腺癌的診斷帶來一些困難。目前DCE-MRI主要應用以下類型的診斷[29]：①無法通過X線和超聲檢查進行確診或較難確診者；②腋淋巴結腫大者用于檢測和排除隱性乳腺癌的檢查；③乳腺癌術前用于確定分期或在執行保乳手術前檢測出多病灶者的診察；④有假體植入而不能得到清晰的超聲圖像者；⑤施行新輔助化療后對乳腺癌病灶的療效評價和階段性復檢；⑥攜帶有基因缺陷的乳腺癌高危發病人群的檢查。

目前DCE-MRI已成為一種常規的MRI檢測方法。其他功能成像種類依然逐年增多，新近出現的主要有MRI擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、MRI灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）、MR波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS），主要應用于腫瘤性質的鑒別和新輔助化療的療效評價等[30]。

5 PET/CT

PET/CT是一種以2-脫氧-2-氟-D-葡萄糖（2-fluoro-2-deoxy-D-glucose，FDG）為標記的非侵襲性乳腺疾病影像學檢查方法，技術上將CT掃描圖像與PET圖像融合在一起，通過一次掃描能同時獲得解剖和功能成像。PET/CT影像用于評估晚期乳腺癌病變的波及范圍、鑒定化療療效、作出預后診斷，以及判定施行保乳手術后腫瘤復發的可能性等，具有不可替代的優勢。

6 各種影像引導下穿刺活檢

近年來由于乳腺普查廣泛開展，臨床觸摸不到的小病灶發現率明顯提高，這些微小病灶往往缺乏影像學特征，多數需通過影像引導下穿刺活檢才能明確診斷。目前最常用的為B超和X線立體定位系統，MRI一般只用于B超和X線立體定位系統均難以顯示的病例。X線立體定位核芯針穿刺活檢的敏感度和特異度分別為85%～100%和98%～100%，但其費用較高，故能在超聲下顯示的病灶均適合做超聲引導下活檢。

綜上所述，在目前乳腺癌檢查手段中，乳腺X線檢查能便捷、全面地提供腫塊、鈣化及雙乳大部分腺體的影像，且對微小鈣化灶有良好顯示，使其成為早期乳腺癌篩查中的首選檢查方法。而乳腺CT和MRI技術發展迅速，尤其是MRI檢查，在疑難病例的確診、初診惡性腫瘤病灶范圍評估，術后復查等方面作用突出，已成為乳腺影像學的研究熱點。影像引導下組織活檢使臨床上觸摸不到的小病灶能被盡早發現，為乳腺癌的早期診斷提供了依據。仍處于研究中的計算機輔助診斷和PET技術目前也處于飛速發展中，不久的將來也將為乳腺癌的早期診斷作出貢獻。

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