家庭醫師是區域醫療聯合體的基礎

王芳薇

（上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心，上海 200333）

家庭醫師是區域醫療聯合體的基礎

王芳薇

（上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心，上海 200333）

建立區域醫療聯合體是一項龐大的工程，是醫改下一步的工作重點，而此項工作并非一項孤立的改革舉措。如果不能通過更深層次的改革來解決，醫改就很難發揮其應有的作用。要想改變目前無序就醫的現狀，逐步穩妥地過渡到有序的就醫模式，家庭醫師工作是一項重要的任務。信息化是基礎，讓家庭醫師擁有充分可支配醫療資源是條件，規范、便捷的操作流程是必須，留住人才是關鍵。只有足夠關注了家庭醫師，醫療聯合體才會充滿活力。

家庭醫師；醫療聯合體

上海的大醫院人滿為患，“看病難、看病貴”成為社會最為關注的民生問題之一。三甲醫院的日門診量一再被刷新，然而其中絕大部分疾病都是常見病和多發病，有很多患者甚至只是來配藥的。醫師每天要疲于應付簡單機械的配藥工作，很難有很多時間專注于疑難雜癥的思考。由于就診患者人數巨多，患者對醫院的滿意度下降，責怪醫院“三長一短”，掛號繳費時間長、取藥等候時間長、檢查候診長，而診療時間卻比較短。無論病情嚴重與否，三級醫院都成為了大家的首選，甚至部分患者一天內在不同的大醫院重復就診。醫療資源“過度使用”與“嚴重浪費”情況普遍，而各級醫療機構功能定位混亂不堪更加重了群眾的這種就醫心理。

三級醫院應以解決疑難病癥為主，二級醫院解決常見病和多發病，社區衛生服務中心以預防保健為主。針對目前這種狀況，探索構建區域性醫療衛生聯合體——以三級綜合性醫院為龍頭，由若干個三級專科醫院、二級醫院和社區衛生服務中心組成，為就醫對象提供不同層次、相互補充的服務，以提高醫療資源使用效率，讓有限的醫療資源發揮最大作用[1]。

建立聯合體的目的：一是分流患者，解決大醫院人滿為患、小醫院利用不足的問題；二是帶動和提高小醫院醫療水平與質量[2]。建立“醫聯體”是醫改下一步的工作重點，而此項工作并非一項孤立的改革舉措，它涉及醫院的管理和運營、醫保的配額、頂層的設計、對民眾的宣傳等方方面面的問題。如果不能通過更深層次的改革來解決，醫改就很難發揮其應有的作用。要想改變目前無序就醫的現狀，逐步穩妥地過渡到有序的就醫模式，我們還有許多的事情要做。2011年上海市統計局的數據顯示，75.4%受訪居民對家庭醫師制度表示歡迎；69.8%的受訪居民不贊成醫聯體。醫聯體的成功建立和推廣，與社區衛生中心家庭醫師工作的開展有著密不可分的關系。作為一名家庭醫師，提高健康管理的技能、學習良好的交流溝通技巧，固然是我們自身需要不斷完善的。但是圍繞著我們日常工作的開展，有些問題是亟待統一和規范的。只有將自下而上的實踐探索與自上而下的政策推進緊密結合、無縫連接、實時互通，只有這樣梯度就醫才有可能，醫聯體才能良性運作，得到認可。

1 信息化是基礎

信息化是新醫改的重要基石，只有完善強大的信息化網絡，才能讓家庭醫師實現可及的、延續的、一生的服務，信息化建設要為家庭責任醫師服務。在醫聯體內要應用遠程會診、醫療隨訪、醫護學習、考核監管等系統，促進服務模式的轉變，提升社區衛生服務能力和管理效率。信息交流與互動最終要為社區居民和家庭責任醫師之間搭建一個良好的交流與溝通平臺。隨著人口老齡化現象日趨嚴重，慢性疾病成為影響社區居民的主要健康問題，因此對于高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性疾病的管理成為家庭醫師工作的重要組成部分。基本醫療只是家庭醫師工作的一個組成部分，家庭醫師不是提供盡可能多的高成本醫療服務，而是以較小成本維護居民健康為目標。要想建立高質量的健康檔案、管理好慢性疾病，是不可能離開信息化的。沒有信息化的支持，再多的健康檔案也是死檔，所有的信息也只是信息的孤島。要構建醫聯體內的數據共享平臺，通過該平臺醫聯體各家單位的醫師可以調閱到患者在“醫聯體”內任何一家醫院的X線光片、B超、心電圖等檢查結果，避免不必要的重復檢查。同時，家庭醫師可以隨時在門診醫師工作站預約上級醫院的專家門診。

2 擁有充分可支配醫療資源是條件

在政策上要給予家庭醫師必要的抓手與權力，使其能夠掌握足夠的診療資源，從而承擔起居民健康“守門人”的職能。家庭醫師擁有了充分的醫療資源支配權，才能讓簽約居民享受到簽約的便利和優勢。在診療費用的減免、常用藥物足量配給、醫保報銷比例的差距等方面，要給予政策的傾斜。在社區衛生服務中心的醫師工作站上不但能隨時預約專家門診，同時上級醫院還要預留專門的床位，讓簽約居民享受住院轉診綠色通道。只有“以患者為中心”讓已簽約居民真真切切感受到新醫改的實惠，他們將會是醫改最好的宣傳者和擁護者。家庭醫師不但擁有過硬的醫療診治水平、系統的健康管理，和居民建立了穩固的伙伴式關系，還有強大的醫聯體作為支撐，這樣的“守門人”才會聚集越來越多的“粉絲”，才能吸引更多的居民首診到社區。

3 規范、便捷的操作流程是必須

要想在醫聯體內形成流暢的轉診機制，就必須進一步明確各級醫療機構的功能、服務和職責范圍，并且要編寫完整的服務手冊，確定各級醫療機構的患者收治標準，并出臺相應的轉診標準，規范轉診流程[3]。社區衛生服務中心的家庭醫師主要負責社區居民的健康教育、慢病隨訪、家庭病床、社區管理、常見疾病的診療為主。當患者的疾病超出規定范圍，家庭醫師就應當根據轉診標準開具轉診單，向醫療聯合體中的上級單位進行轉診。操作的流程要便捷迅速、安全有效。對于在轉診過程中可能出現的各級醫療機構之間的相互推諉、扯皮等現象，要事先在制度上杜絕，確保患者既能按照病情的不同治療階段得到及時的轉診，又能保證患者治療的有效性、連續性和安全性。在醫療聯合體中，要對二、三級醫院接收家庭醫師的轉診有數量上的規定。

4 留住人才是關鍵

隨著老一輩基層衛生工作者的逐漸退休，規范化培養的全科醫師日漸增多，社區衛生服務中心的人才結構不斷優化。如何完善家庭責任醫師有效的績效考核和激勵制度，對于提高社區衛生服務質量和水平具有重要意義。過去的社區衛生服務改革中強調經濟激勵的重要性，但是單一的經濟激勵是不夠的。有研究表明，激勵對象的不同對于激勵結果存在著明顯的影響，在工資較低的情況下提高經濟待遇對留住和激勵衛生技術人員作用非常明顯，而工作條件和職業發展機會對高學歷的年輕醫務工作者影響更大[4]。在當今社會，沒有經濟的支撐是不行的，但只是經濟上的鼓勵也是遠遠不夠的。要通過多種渠道留住人才，感情留人、事業留人，要讓年輕的家庭醫師看得到未來，要對社區衛生服務中心的醫務人員在生活保障、戶籍編制、職稱晉升、社會榮譽等方面有足夠的傾斜政策，要讓他們對自己的工作有高度的認同感。當前有許多社區衛生服務中心的醫務人員尚未對于自己未來的規劃有一個清晰的認識，也有部分剛進入社區工作的高學歷人員對自身期望太高而導致對現有激勵的不滿。因此，要將物質激勵與精神激勵相結合，充分考慮家庭責任醫師的職業發展和認知期望，提供更有針對性的激勵。

醫改是個世界性難題，構建區域醫療聯合體是一項龐大的工程。如果將醫聯體比喻為一棵參天大樹，那么深扎在基層、穿梭于大街小巷的家庭醫師是埋藏在地底下的發達根系，是纖弱的根須和泥土相互融合、相互滲透，不斷吸收著水和養份，讓大樹充滿了勃勃生機。 所以家庭醫師是醫療聯合體的重要組成部分，也是新醫改的重頭戲，多從他們的角度出發，自下而上的實踐探索或許會讓大樹的根基更牢固。

[1] 周建瑩.提高醫療衛生資源使用效率——上海探索構建區域性醫療聯合體[J].醫院院長論壇,2009,6(6):24.

[2] 金春林.對深化上海醫改的幾點思考[J].中國衛生資源,2009,12 (4):75.

[3] 夏云,袁青,姜昌斌.上海市"瑞金-盧灣醫療聯合體"運行模式的現狀調查和對策研究[J].中國全科醫學,2012,15(22):147.

[4] 李慧,孔鵬,于海寧,等.基層和公共衛生人員工作行為影響因素分析[J].中國衛生政策研究,2012,5(3):611.

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1671-8194（2013）23-0357-02