喉返神經(jīng)的解剖應(yīng)用

臧 慧 周 玉 詹 瓊

（湖南益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，湖南 益陽 413000）

喉返神經(jīng)的解剖應(yīng)用

臧 慧 周 玉 詹 瓊

（湖南益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，湖南 益陽 413000）

目的 研究喉返神經(jīng)分支的變化情況，給臨床手術(shù)提供解剖學(xué)的基礎(chǔ)。方法 選取100具成人尸體進(jìn)行解剖，頸部定位觀察標(biāo)本（200面）。結(jié)果 ①發(fā)出的喉返神經(jīng)頸部分為喉分支和喉外支。②其中喉支分前后兩支的較多，占到74%；喉外支中3支到4支的情況占到了70%；③喉返神經(jīng)出現(xiàn)變異的比例高達(dá)18%，主要的變異體現(xiàn)在如下三個方面：一個分支和交感干神經(jīng)之間存在著相互交通的18側(cè)；喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)相交通的8側(cè)，其中有伴喉不返神經(jīng)的4側(cè)；有4側(cè)是自喉返神經(jīng)處發(fā)出了主動脈神經(jīng)。結(jié)論 喉返神經(jīng)有分支和突變等特殊性，給臨床手術(shù)帶來一定風(fēng)險，準(zhǔn)確辨識喉返神經(jīng)決定臨床手術(shù)安全，是避免損傷喉返神經(jīng)的重要因素。

喉返神經(jīng)；解剖；甲狀腺；術(shù)中應(yīng)用

喉返神經(jīng)損傷是臨床中非常常見的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在患者由雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的急促呼吸甚至窒息；以及由單側(cè)喉返神經(jīng)損傷聲音嘶啞等癥狀。尤其是永久性的神經(jīng)損傷，神經(jīng)斷裂的恢復(fù)是非常困難的。因此，避免喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的一個關(guān)鍵性問題[1]。本文通過觀察和測量喉返神經(jīng)的行程情況、分支情況和變異情況，及其與甲狀腺上動脈分支相互關(guān)聯(lián)等情況，為喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的定位和保護(hù)提供了相應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料

在解剖實(shí)驗(yàn)室中隨機(jī)選取100具（200側(cè)）甲醛防腐固定的成人尸體，全部沒有頸部手術(shù)史，62具男性和38具女性。精度為0.2mm游標(biāo)卡尺測量。

1.2 方法

依據(jù)傳統(tǒng)的頸部解剖方式，將頸部充分暴露，對喉返神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)，仔細(xì)觀察喉返神經(jīng)的行程、分支分布情況、喉支前后支的分支入喉點(diǎn)及分支點(diǎn)、喉返神經(jīng)的位置以及它和甲狀腺下動脈之間的位置關(guān)系等。測量氣管食管溝和喉返神經(jīng)之間的距離。喉返神經(jīng)在甲狀腺下邊緣平面處測量其直徑大小。測量喉支前后分支的分支點(diǎn)和甲狀軟骨的下角尖之間的距離，測量甲狀軟骨下角尖和前后分支的入喉點(diǎn)之間的距離。

2 結(jié) 果

2.1 外觀

喉返神經(jīng)呈縱向分布，寬度（1.86±0.4）mm，白色的纖維狀組織，組織無張力，表面血管網(wǎng)細(xì)小，其神經(jīng)分支呈現(xiàn)樹狀分布。

2.2 分支和變異

解剖結(jié)果顯示：喉返神經(jīng)Ⅱ支型(發(fā)出2條分支)的共32側(cè)；Ⅲ～Ⅳ支型(3～4條分支)的共有144側(cè)；V支型(5條分支)及以上者共有24側(cè)。綜上喉返神經(jīng)分支情況以Ⅲ～Ⅳ支型為最多。喉返神經(jīng)神經(jīng)分支存在著復(fù)雜的變化[2]，不僅體現(xiàn)在其位置和分支的變化情況，也包括喉返神經(jīng)外部形態(tài)的變化，如雙喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)袢和非喉返下神經(jīng)。其中有87%喉返神經(jīng)呈現(xiàn)樹枝狀，喉返神經(jīng)分支成一個環(huán)形的約為14%，60.8%的喉返神經(jīng)分支發(fā)出是在甲狀腺下角平面之上，所以甲狀腺平面出現(xiàn)了2～3條的神經(jīng)干；非返性喉返神經(jīng)由于其分出部位較高，而且不是在主動脈弓或鎖骨下動脈上行，是孤立的神經(jīng)由頸段迷走神經(jīng)直接進(jìn)入咽喉，如缺乏對其的準(zhǔn)確認(rèn)知，則可能造成不必要的傷害。

2.3 喉返神經(jīng)神經(jīng)和甲狀腺下動脈的關(guān)系

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈之間的可分為以下五種：喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈和它分支的后方的占到了86側(cè)；喉返神經(jīng)的位置在甲狀腺下動脈和它的分支之前44側(cè)；喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈二者分支互相形成加持的占了34側(cè)；喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈的兩條分支之間的22側(cè)；喉返神經(jīng)分支之間經(jīng)過甲狀腺下動脈和它的分支的占了14側(cè)。

3 討 論

喉返神經(jīng)是起源于迷走神經(jīng)干[3]。左、右迷走神經(jīng)從頸部行走到胸部和背部后返行分離出了左、右喉返神經(jīng)。一般情況下，喉返神經(jīng)的直徑約在1.5～2.5mm左右，呈現(xiàn)銀白色的外觀，外觀有一定的光澤度，在神經(jīng)放松的情況下像一個松散地放置在氣管食管溝里的一個白色的小線[4]。這些特點(diǎn)有助于識別喉返神經(jīng)，為手術(shù)提供依據(jù)。

我們認(rèn)為，臨床上造成對喉返神經(jīng)的損害，主要的原因是缺乏對喉返神經(jīng)主干和分支的認(rèn)識[5]。喉返神經(jīng)變異分支較多較復(fù)雜，喉返神經(jīng)的變化通常會出現(xiàn)在右側(cè)頸部。

喉返神經(jīng)不僅僅存在著走行和位置的改變情況，還存在著分支和交通的復(fù)雜變異。雷希首次于1938年提出在甲狀腺手術(shù)中，常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，以降低對其的損傷[6-8]。然而，至今學(xué)術(shù)界對這一觀點(diǎn)仍存在爭議。不可否認(rèn)，直接暴露喉返神經(jīng)，可以最大程度的防止永久性損壞，也有利于醫(yī)師在直視下操作小心。我們支持雷希的觀點(diǎn)，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)充分的暴露喉返神經(jīng)，同時，臨床醫(yī)師必須充分了解不同類型的喉返神經(jīng)，以減少手術(shù)過程中對其的損壞。

[1] 鄧保平,王立明.甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,17(4):588-590.

[2] 岳兵,權(quán)明哲,薛吉山,等.喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖及臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(28):2-4.

[3] 陳玲瓏,林賢平,鄭鳴,等.喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及臨床意義[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(1):6-8.

[4] 蔣進(jìn)展,陳浩浩,邵大寶,等.喉返神經(jīng)分支與變異的臨床解剖研究[J].四川解剖學(xué)雜志,2011,19(1):13-15.

[5] 劉繼遠(yuǎn),韋善文,桂雄斌.甲狀腺良性病變手術(shù)與喉返神經(jīng)損傷[J].耳鼻咽喉一頭頸外科,2003,10(6):333-334.

[6] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國普通外科雜志,2007,16(1):1-3.

[7] 林增恒.喉返神經(jīng)臨床解剖與顯露方法[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005, 21(6):679-679.

[8] 冉建華,孫善全,趙俊,等.與頸部手術(shù)相關(guān)的喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(5):460-463.

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1671-8194（2013）23-0161-02