全直腸系膜切除結腸肛管吻合術治療低位直腸癌32例分析

劉 洪

(福建省莆田市第一醫院荔城分院外科，福建 莆田 351144)

全直腸系膜切除結腸肛管吻合術治療低位直腸癌32例分析

劉 洪

(福建省莆田市第一醫院荔城分院外科，福建 莆田 351144)

目的 分析全直腸系膜切除對中低位直腸癌術后療效。方法 回顧分析我院2008年至2010年共32例患者全直腸系膜切除治療中低位直腸癌術后的臨床資料，并對這32例患者術后局部復發率及并發癥進行了一系列總結。結果 無手術死亡，發生吻合口瘺的患者有8例。我院對患者術后進行了隨訪5個月～2年，發現吻合口狹窄患者2例，吻合口復發患者有4例。有2例患者盆腔復發，肝轉移患者2例(術后13個月)，有2例患者死亡(吻合口復發及肝轉移拒絕治療)。結論 對病例進行嚴格選擇是手術取得成功的重要保證。中低位直腸癌實施全直腸系膜切除（TME）后，患者的局部復發率有顯著降低，生存率及保肛率明顯得到了提高，且患者的生活質量也得到了提高。

全直腸系膜切除術；直腸腫瘤；分析

自從報道以及強調直腸系膜全切除(TME)術的重要性以來，它已被廣泛接受及應用。我院2008年至2010年共32例患者全直腸系膜切除治療中低位直腸癌術后的臨床資料進行了一系列分析及總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取32例患者，男22例，女10例，平均49.5歲。并對這些患者進行Dukes分期，其中A期患者11例，B期患者16例例，C期5例。患者術后病理：有8例高分化腺癌患者，13例中分化腺癌患者，7例低分化腺癌患者，未分化腺癌患者有2例。

1.2 方法

對手術患者進行全麻，頭低足高截石位，我們將取下旁正中或腹正中切口，需要先游離乙狀結腸左側，然后再解剖患者腸系膜下靜脈，并在十二指腸水平處向下對其腹膜后淋巴組織及脂肪進行清掃，直視下用剪刀或電刀沿壁層筋膜、盆腔臟層之間，需將患者左右腹下神經內側的直腸周圍系膜腫瘤及臟層筋膜完全游離，直至患者肛提肌平面，并好好保持臟層筋膜的完整性，我們在直腸前方切開腹膜返折之后沿著“Denonvitier”筋膜的前方進行銳性解剖，兩側至側韌帶、前下方至盆底肌。沿著腹下神經進行追蹤，保護好患者盆叢，切斷其直腸中的動脈，用自下向上的環繞方法剝離腫瘤下的直腸系膜，對患者的中段直腸癌直腸系膜切緣一定要≥5cm，直到下段直腸癌完全剝除。在患者腫瘤下緣2～3cm處進行夾閉直腸，在我們沖洗手術野和直腸殘端之后將直腸切斷，距腫瘤10cm以上處進行切斷，移去標本。如此，管狀吻合器吻合殘端。我們在術后定時對患者進行擴肛，用置排氣細管對括約肌緊張者進行減壓[1]。

2 結 果

發現吻合口狹窄患者2例，吻合口復發患者有4例。有2例患者盆腔復發，肝轉移患者2例(術后13個月)，有2例患者死亡(吻合口復發及肝轉移拒絕治療)。對病例進行嚴格選擇是手術取得成功的重要保證。中低位直腸癌實施全直腸系膜切除（TME）后，患者的局部復發率有顯著降低，生存率及保肛率明顯得到了提高，且患者的生活質量也得到了提高。在32例患者中，發生吻合口瘺患者有9例，占14%。這些都是發生在術后15d左右，2例行橫結腸袢式造瘺，5例經通暢引流后治愈。吻合口狹窄患者2例，經擴肛治療后治愈。術中均無骶前靜脈叢出血。我院對這32例患者術后進行了隨訪5個月～2年，其中吻合口復發患者有4例。盆腔復發患者有2例，肝轉移患者有2例(術后13個月)，有2例患者死亡(吻合口復發及肝轉移拒絕治療)。我們對22例男性患者中的15例60歲以下進行了回訪，雖然性功能比手術前有所減弱，但是整體來說，基本正常。這些患者中，排尿困難及尿失禁等癥狀在術后普遍存在，不過隨著時間的延長(5～11個月)患者這些現象均逐漸恢復。

3 討 論

中低位直腸癌雖仍以手術為主要治療方法，但其目的早已不是單純的追求根治，而是既要根治又要保全正常的排便功能，以便提高患者其生活質量。全直腸系膜切除術能使中低位直腸癌患者的保肛率、根治率得到提高，同時還能保障患者術后的生活質量。成功的全直腸系膜切除術對中下段直腸癌(T1期到T3期)治愈以及局部控制，以達到保留完整的直腸功能和括約肌，膀胱功能及性功能的效果。全直腸系膜切除術主要適用于患者中下部直腸癌治療，癌腫沒有浸出盆筋膜臟層同時并無遠處轉移。據相關研究發現，直腸乙狀結腸及中上部的直腸癌交界處的直腸癌應用全直腸系膜切除術后病死率及復發率較高。直腸癌遠端主要在系膜內播散并非在腸壁播散，腸系膜遠側切緣遠遠重要于腸壁切緣，腸壁2～3cm足夠，但是腸系膜則需5cm。低位直腸癌前切除術后最為常見的且嚴重的并發癥是吻合口漏，吻合口位置低，暴露性差是其主要原因，手術操作尤其是手法縫合特別困難；吻合口張力比較大，術后血供較差;盆腔比較容易受到感染，如果吻合口局部受到感染的話，將容易導致吻合口瘺，通常為了防止發生吻合口瘺現象，術中需采用邊縫合、邊牽引給患者進行吻合，另外，用雙吻合器方法更簡單、方便，要想減少吻合口張力，則在術中需充分游離降結腸及結腸脾曲，如此，便可使吻合口張力減少，對吻合口血供及愈合非常有利，如果發生瘺需吻合口局部引流及行結腸大便轉流手術。我們發現預防性結腸造瘺能夠有效預防吻合口瘺的發生[2]。吻合瘺致瘢痕形成或縫合時內翻過多是導致吻合口狹窄的主要原因，可用細絲線進行間斷縫合，防止現行的雙吻合器吻合以及內翻過多，擴肛治療吻合口狹窄后可很快治愈。我們對22例男性患者中的15例60歲以下進行了回訪，雖然性功能比手術前有所減弱，但是整體基本正常。排尿困難及尿失禁等癥狀在術后普遍存在，不過隨著時間的延長患者這些現象逐漸恢復。

直腸癌手術的治療過程中，需要臨床醫師對手術適應證進行嚴格選擇，重視以及有效預防并發癥的發生，如果發生并發癥應該及時采取有效方法進行處理，對手術后的并發癥進行積極防治，從而使直腸癌手術治療的效果得到提高。

[1] 侯晶.直腸癌結腸肛管吻合術對術后肛門功能的影響的研究[D].大連:大連醫科大學,2006:65-66.

[2] 許廣大.全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌96例臨床分析[D].大連:大連醫科大學,2007:132-136.

R735.3+7

B

1671-8194（2013）23-0144-02