小切口內固定治療跟骨骨折

楊 鵬 王慶忠 蘇海濤

（河南省濮陽縣第二人民醫院，河南 濮陽 457002）

小切口內固定治療跟骨骨折

楊 鵬 王慶忠 蘇海濤

（河南省濮陽縣第二人民醫院，河南 濮陽 457002）

目的 探討跟距關節外側小切口下復位克氏針及可吸收釘棒固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨關節內骨折的手術方法和治療效果。方法 對40例涉及距下關節后關節面跟骨骨折實施小切口切開復位內固定。切口采用平行距下關節的外踝尖下方的橫切口，長約3cm，顯露塌陷關節面，復位后以克氏針及數枚可吸收釘棒進行固定。結果 隨訪18個月，按Maryland足部評分系統評價手術效果，優良率85%。術后后關節面、B?hler角均得到良好的恢復。結論 采用外踝下跟距關節外側小切口創傷小、操作簡單、復位理想、固定可靠、療效滿意，避免了傳統跟外側切口帶來的并發癥。

跟骨骨折；可吸收性植入物；小切口

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，其關節內骨折約占75%，通常認為其功能恢復較差；關節內骨折保守治療容易造成愈合畸形及骨關節炎?，F臨床上較多地應用切開復位鋼板螺釘內固定治療關節內骨折，可以獲得較好固定，但術后或多或少的存在軟組織并發癥[1]。本院從2008年10月至2012年6月應用小切口切開復位可吸收釘棒加克氏針固定治療跟骨骨折患者40例，療效較為滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

累及跟骨后關節面骨折40例，男30例，女10例；年齡24～64歲；所有患者術前均行跟骨側位、軸位片以及跟骨冠狀位CT掃描。

1.2 手術方法

傷后3～7d，全身情況穩定、局部腫脹減退后手術，采用腰麻或連續硬膜外麻醉，用氣壓止血帶，患者俯臥位。以外踝尖、跟距關節、跟骰關節為參照，于跟距關節下1cm處，做短橫行切口，長約3cm。切開筋膜，暴露腓骨長、短肌肌腱和腓腸神經，將其向上側牽開。繼續向深層分離，暴露距下關節，直視下對后關節面移位骨塊進行復位，將骨膜剝離器插入到跟骨外側壁的骨折線內，撬撥關節面塌陷骨片使之復位，恢復Gissane角，空腔使用自體骨或同種異體骨植骨填充。跟骨結節處穿斯氏針牽引，恢復B?hler角及跟骨高度，同時擠壓糾正跟骨寬度。透視了解跟骨的復位情況，用2.5mm克氏針沿跟骨縱軸固定跟骨和距骨，于關節面下方交叉置入數枚可吸收棒支撐植骨，自外側向載距突方向擰入可吸收螺釘固定維持跟骨寬度，如有跟骨前部則予以可吸收螺釘軸向固定，克氏針折彎后留于皮外。全層縫合切口，術后加壓包扎，不放置引流，用石膏托外固定。

1.3 術后處理

術后取平臥位，下肢抬高，用抗生素2～3d，石膏托固定4周，4周后扶雙拐下地行走，患肢不負重，8周左右拔除克氏針；12周左右開始扶拐部分負重，逐步過度到完全負重行走。

2 結 果

2.1 療效評定

患足功能按照Maryland足功能評分標準[2]評估，評價患者術后功能的優良率。Maryland足部評分包括主觀疼痛與患足功能，優90～100分；良75～89分；可50～74分；＜50分為差。

2.2 療效結果

本組40例跟骨骨折患者經18個月隨訪，絕大部分患者的足外形良好，無明顯跛行。術后無1例出現腓腸神經及腓骨肌腱損傷并發癥，無切口感染、血腫、切口裂開及軟組織問題，復查X線片示距下關節恢復平整，優15例，良19例，可5例，差1例，優良率85%。

3 討 論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約75%為關節內骨折。通常因足跟部突然受到高能量的外傷，多為直接暴力所致，常見的損傷機制為高處墜落、車禍及工業損傷等。跟骨骨折導致跟骨長度、寬度及高度發生變化，距下關節面破碎不平整，跟骨軸側向成角，B?hler角減小、消失或反角，Gissane角縮小或增大。故治療跟骨骨折的目的是恢復后足正常的解剖關系及生物力學特性，避免造成不良后果[3]。對于SandersⅠ型骨折，大多可采取保守治療，而SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通過閉合復位外固定通常不能達到關節面的理想復位，時常發生畸形愈合并影響行走功能，因而多采用手術切開復位固定治療。

跟骨骨折手術治療的目的在于恢復跟骨的高度，寬度及距下關節后關節面的平整。其中最重要的是后關節面的復位[4,5]。有生物力學研究表明后關節面即使有1～2mm的輕微的不平整都將引起距下關節負重顯著改變，負重的變化將造成距下疼痛及創傷性關節炎。因此，后關節面骨折的復位成為跟骨骨折治療的關鍵。

目前國內普遍采用跟骨外側擴大“L”形切口及跟骨鋼板內固定，該手術切口及內固定方法幾乎成為標準術式，但由于跟骨鋼板體形大，因此手術切口相對較大，軟組織剝離較多，長時間牽拉皮瓣容易引起缺血損傷造成皮瓣壞死，增加感染機，約有22%的切口存在并發癥。

用外側小切口能夠直接顯露距下關節面及塌陷的骨折塊，結合透視下跟骨結節牽引復位Bohler’s角及跟骨高度，跟骨后關節面行撬撥復位并植骨，將移位的跟骨關節面抬起后植骨，可吸收釘棒支撐復位的關節面。

本手術方法主要適用于跟骨SandersⅡ型骨折，尤其是后關節面有較大骨折塊；也可適用于后關節面部分壓縮、塌陷不嚴重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折。術前要仔細分析冠狀位CT等影像資料，了解主要骨折塊的數量及移位方向，以確定克氏針及可吸收螺釘的進針位置及方向。術中應當盡量做到跟骨關節面的解剖復位，復位后關節面應用可吸收棒來支撐，可吸收棒要足夠長，多枚交叉，形成多點支撐；而對于恢復關節面后留下骨的缺損，宜行充分植骨，采用同種異體骨，與自體骨類似具有一定的強度、良好的組織相容性及骨誘導能力，有利于骨折的早期愈合。固定骨折塊可以使用可吸收螺釘，釘宜略粗，確保足夠長的螺釘通過骨折線，一般采用5.5mm全螺紋可吸收螺釘，以保證螺釘固定強度。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折使用傳統的鋼板內固定創傷較大，術后并發癥較多；外側小切口結合可吸收釘棒固定，創傷小，恢復快，并發癥少，避免二次手術，有效減少治療費用。但克氏針固定效果有限，可吸收螺釘固定強度不如較鋼板螺釘，因此術前應仔細研究X線及CT等影像學資料，嚴格把握本手術適應證，術后應予以適當外固定及避免過早負重，防止關節面再次塌陷。

[1] 劉英民,朱志強.跟骨骨折的手術治療[J].中國骨傷,2007,20(8): 556-557.

[2] Sanders R,Fortin P.Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290): 87-95.

[3] 俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志, 2006,26(2): 134-141.

[4] Kocis J,Stoklas J.Intra-articular calcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(3): 164-168.

[5] 王振虎,彭阿欽.跟骨后關節面骨折后接觸特征改變[J].中華實驗外科雜志,2005,22(5): 630.

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1671-8194（2013）23-0140-02