微創保膽取石術在臨床中的運用

喻鳳朗 曾憲軍 楊大軍 馬將糯 吳小銀

（湖北省隨州市中醫醫院，湖北 隨州 441300）

微創保膽取石術在臨床中的運用

喻鳳朗 曾憲軍 楊大軍 馬將糯 吳小銀

（湖北省隨州市中醫醫院，湖北 隨州 441300）

目的 微創手術保留膽囊取出結石或息肉用于治療膽囊結石及膽囊息肉在臨床中的運用和分析。方法 回顧性研究，2011年5月至2012年8月在我院行保膽取石術比較腹腔鏡膽囊切除術及傳統開放性膽囊切除術在手術結果，術中和術后并發癥以及住院日等方面的差異。結果 經過6～16個月隨訪，30例保膽取石術治療膽結石及膽囊息肉，手術成功取出結石或息肉，有效率達100%。術后1例復發。復發率為4%。平均住院日為5d。結論 保膽取石術治療膽囊結石治愈率高，術中術后并發癥少，復發率低，住院周期短，只要適應證掌握好，可完全取代腹腔鏡膽囊切取術及開放性膽囊切除術。

微創；保膽取石手術

隨著對膽囊功能的重視，內鏡微創保膽手術亦被同仁及患者所接受。我院2011年5月至2012年8月開展腹腔鏡；膽道鏡聯合保膽取石治療30例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男性18例，女性12例。平均年齡為51歲。單發膽囊結石16例；多發膽囊結石14例；結石最大4.5cm.腹脹不適，癥狀輕微者：18例；腹痛腹脹；癥狀明顯者：12例。手術適應征：①無癥狀的膽囊結石，即所謂結石“靜息狀態”。②膽囊必須具備有良好的收縮功能：口服膽囊造影或脂餐后B超提示：膽囊收縮達1/3。③膽囊不能過大或過小，膽囊長徑在6～8cm之間，囊內不能有分隔。④上腹部無手術史、穿孔等急性炎癥史。⑤B超下：膽囊膽汁內透聲良好、膽囊黏膜光滑、膽囊壁在3～5mm以內，結石為單個或多個（泥沙樣結石除外），形態規整，結石可隨體位的改變而移動。⑥患者強烈要求保膽取石，拒絕膽囊切除手術者。手術禁忌證：膽囊萎縮、膽囊腔消失者；膽囊管內結石無法取出，預計術后仍無法取出者；膽囊管經術中證實梗阻者。術中B超或總膽囊管內結石者，而術中膽道鏡無法發現者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備[1]

充分的術前準備是手術成功的保證。需要了解患者全身情況，結石位置，大小，形狀和數目，膽囊有無功能。常規準備與開放手術大致相同。需要檢查血、尿常規，肝腎功能，血液生化和電解質，血糖。心肺功能，凝血功能。傳染病全套。B超檢查：了解膽囊壁的厚度，膽囊管有無梗阻，有無膽囊過大或者過小。有無膽總管結石或者擴張。需具備腹腔鏡及膽道鏡等設備。

1.2.2 手術步驟

患者取仰臥位，在臍部穿刺制造氣腹。予腹腔鏡檢查膽囊位置。確定右上腹膽囊體表投影[2]。于腹壁上切2～4cm左右切口，逐層切開腹壁，若有膽囊壁增厚，膽囊萎縮等，則需中轉開腹。若無則將膽囊拖出體外，在膽囊底切開2cm左右切口，置入纖維膽道鏡結合套石籃，將膽囊內結石逐一取出。縫合膽囊切口，可不予留置引流管。由于膽囊底多為盲點，故應反復檢查。對于膽囊頸結石嵌頓者，取鈥激光碎石后，以自制吸引器吸出碎石。術中見膽囊管開口持續有膽汁流出，無渾濁，證明膽囊管通暢。術后3d常規腹部B超檢查明確是否有殘留結石。

1.2.3 術后處理

術后常規抗感染、止血。上引流管者于術后24～48h拔除引流管。術后3d常規腹部B超檢查明確是否有殘留結石。予甲硝唑及三代頭孢聯合應用抗感染治療2～3d。術后3～5日出院。

2 結 果

30例患者術中均取凈結石。手術時間20～60min.平均住院3.5d。術后未發生明顯并發癥，無手術死亡病例。術后超聲顯示：5例無功能者，膽囊功能14d恢復正常3例；1個月恢復正常者2例。僅有1例于術后14月復發。術后每月復查B超了解膽囊功能，是否有結石復發；堅持口服消炎利膽片；熊去氧膽酸，則膽囊結石復發率可控制在＜4%以內。

3 討 論

膽囊結石是世界人群的常見病多發病，歐美地區發病率為10%～15%，我國膽囊結石的發病率較20世紀60年代有明顯增長。我國膽結石患病率為0.9%～10%。①隨著人民生活水平的不斷提高，膳食結構的改變，我國膽囊結石發病率在逐漸上升。就云、貴、川人群發病率調查為5%～7%。膽囊結石的分類是根據膽囊結石形成的分子病理機制分類，一般可分為兩大類：膽囊膽固醇結石和膽囊黑色素結石[3]。

自從1882年德國Langenbuch醫師完成世界首例剖腹膽囊切除以來，只要是患有膽囊結石的，切膽取石治療被尊為“金標準”。依據是“不僅膽囊內有結石，而且膽囊會長結石，一切了之”的一刀切論被延續至今。見證切膽取石的風險。常見而嚴重的風險有：臟器損傷以膽道損傷最為多次見。其次是血管損傷、胃腸損傷，腹腔鏡手術甚至發現隔肌損傷、氣胸等。術后，常見對肌體影響有：消化不良、腹瀉、反流性胃炎、胃腸功能紊亂，類似膽絞痛、是單純以切除組織和器官來治病，而是以恢復人體生理機能為目的，以人為本的微創外科理念，外科進入生理外科時代。百余年前的Langenbuch時代外科基礎研究極為落后，并不知膽囊結石源自肝臟，現代外科基礎研究已進入細胞及分子水平，膽囊結石的形成是Small三角代謝理論被廣泛認同，即膽汁膽固醇過飽和，膽固醇結晶析出，在促核形成因素作用下聚集成石。

綜上所述，應用現代腔鏡設備，對有功能的膽囊行保膽取石治療，是現代外科治療的目的，保留器官，恢復功能。為此，北京大學第一醫院著名內鏡專家張寶善教授首先提出膽囊結石不能“一切了之”。1992年立項行內鏡微創保膽取石治療，取得了復發率較低（10年的5%左右）的效果，從此拉開了中國內鏡微創保膽取石新紀元，并對切膽取石理論重新評議。選擇性的保膽取石治療取得了階段性進展。2007年召開了中國首屆內鏡微創保膽學術大會。我國著名肝膽外科創始人、中國工程院院士黃志強教授高瞻遠矚指出：“內鏡保膽取石是21世紀的大事，是中國人的大事”，并執筆題詞：“要重視膽囊功能的探索和研究，應用高科技新技術探索膽囊結石和息肉的治療”。②著名肝膽外科專家冉瑞圖教授指出：“膽囊結石源自肝臟，膽囊切除的適應癥應當修正”。因此，選擇有功能的膽囊行保膽取石治療，是現代外科治療膽囊結石的新觀念。外科永遠都是一門變動中的學科，沒有變動就沒有發展。腹痛，膽道再生結石增多。脂溶性維生素A、D、E、K吸收減少，腸肝循環不良。因此，時代的發展和進步，重新認識膽囊結石的治療方法，是現代外科的治療目的。

微創保膽取石術是一項先進、微創、安全有效的新型保膽取石術。主要目的是保留膽囊、取凈結石，維持正常生理環境穩定；主要手段是纖維膽道鏡取石。是高科技新概念。③它不同于最初的單純開放保膽取石術。行微創保取石術的前提是膽囊有功能，這樣在行微創保膽取石術后，可有效地保留膽囊原有的功能，可減少膽囊切除術后消化不良、返流性食管炎、腹瀉、胃腸功能紊亂、胃癌及大腸癌發病率升高等癥。避免了膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術術中發生的血管損傷、膽管損傷、及胃腸道損傷、膈肌損傷、術后肝下積液、膈下膿腫等并發癥。尤其適應無癥狀單發膽囊結石、單發膽囊息肉，只要適應證掌握良好，它完全可以取代傳統的膽囊開放術及腹腔鏡膽囊切除術。

經臨床研究發現目前治療膽結石最有效的方法是手術治療。現在應用最廣泛的是傳統膽囊切除術和新型微創保膽取石術。傳統膽囊切除術，切除膽囊手術后有嚴重并發癥，免疫力會出現嚴重低下，一旦出現癌變，患者會在數月內死亡。最近研究表明，膽囊切除后有增加食道癌、胃癌、大腸癌發生。

微創保膽取石術是目前公認保膽治療膽結石最有效的技術。這種技術不僅能夠幫助患者成功的取出體內的結石，而且不用切除膽囊，不損傷正常的器官，且復發率低，無需承擔因反復出現并發癥或復發而產生的巨大費用。具有以下四點優勢：①傳統手術存在著取石不凈，損壞膽囊功能的問題，而新型微創保膽取石手術取石干凈，且不會損傷膽囊的功能，手術時間也短。②手術微創、可視、平安系數高。③術后1d就可下地活動和進食，且相較于傳統手術恢復快，住院3～5d就可出院。④術后并發癥發生率低，創傷小，術后不影響皮膚的美觀，效果好。

[1] 陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:680.

[2] 黃志強.當今膽道外科的發展與方向[J].中華外科雜志,2006, 44(23):1585-1566.

[3] 劉金山.內鏡微創保膽技術經驗與技巧[C].全國普外科手術治療2型糖尿病與內鏡保膽取石技術研討會培訓教材.

R575.6+2

B

1671-8194（2013）01-0218-03