淺析胃癌根治術后胃癱綜合征的診治策略

孫金利 祝國蓮 趙立偉

（遼寧省沈陽市腫瘤醫院腫瘤外科，遼寧 沈陽 110023）

淺析胃癌根治術后胃癱綜合征的診治策略

孫金利 祝國蓮 趙立偉

（遼寧省沈陽市腫瘤醫院腫瘤外科，遼寧 沈陽 110023）

目的 探討胃癌根治術后胃癱綜合征（PGS）的發生原因，診斷及治療方式。方法 對我院2005年11月至2011年11月間208例胃癌根治術后發生PGS者18例的臨床資料進行回顧性分析。結果 18例PGS患者均經保守治療而獲治愈，治療時間12～42d，平均26d治愈。本組發生率8.6%。結論 PGS的發生是多因素誘發，而術后吻合口水腫及胃腸道動力的改變可能是其主要原因。胃鏡及上消化道造影檢查是診斷PGS的可靠方法。采取非手術保守療法可獲治愈，不要輕易二次手術探查。

胃癌根治術；胃癱綜合征；診斷；治療

術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部外科手術后繼發的非機械性梗阻因素引起的胃排空障礙為主要表現的胃動力紊亂綜合征，是腹部外科手術，特別是胃部分切除術后較常見的并發癥之一[1]。以惡心嘔吐，腹脹，餐后飽脹加重等為主要表現。近年來有上升趨勢，日益受到臨床外科醫師的高度重視。現將我院2005年11月至2011年11月間208例胃癌根治術后發生PGS者18例的臨床資料進行回顧性分析，并結合文獻，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年11月至2011年11月共實施胃癌208例，其中18例出現PGS（8.6%，18/208）；男13例，女5例；年齡42～92歲，中位年齡58.2歲；術前均經纖維胃鏡及病理活檢診斷明確；手術方式為根治性遠端或近端胃大部切除術及全胃切除術；術中常規置入鼻胃管或鼻腸管，高齡者術中行空腸造瘺置入鼻腸管。

1.2 臨床表現

本組18例于胃癌根治術后4～7d出現PGS，發生在肛門排氣后進流質改半流質飲食期間。表現為惡心嘔吐，上腹部飽脹不適，頑固性呃逆，嘔吐物為大量胃內容物及少量膽汁，腐臭味，吐后可暫時緩解。查體：上腹部膨隆，有振水音，輕壓痛，腸鳴音減弱或消失。無氣過水聲。胃腸減壓量800～2000毫升/天，本組均行38%泛影葡胺上消化道造影檢查：殘胃擴張無力，胃蠕動減弱或消失，造影劑排空延遲，無吻合口梗阻征象。

1.3 診斷標準

①胃癌手術后5～7d肛門恢復排氣，拔除胃管后進流質改半流質飲食即出現惡心嘔吐，吐物為大量胃內容物及少量膽汁，酸臭味，有振水音。②胃腸減壓量每日超過800mL，并持續6～10d或更久；③術后未應用影響胃平滑肌收縮的藥物，如阿托品，嗎啡等；④胃造影或胃鏡檢查：胃蠕動減弱或消失，殘胃擴張無力，吻合口水腫，胃鏡順利通過吻合口；⑤無引起PGS的基礎病如糖尿病，硬皮病，甲狀腺功能減退等。

1.4 治療方式與轉歸

方法包括：①心理疏導，消除患者心理緊張情緒，克服心理恐懼；②持續胃腸減壓，應用3%高滲鹽水200mL+地塞米松10mg洗胃，每日1～2次，以減輕胃壁及吻合口水腫；③胃復胺20mg肌內注射，每6h一次，胃復胺具有促進胃的排空，減少胃酸返流作用；④紅霉素0.3g靜脈滴注，每日一次，小劑量紅霉素可引起胃平滑肌強烈收縮，促進胃排空，有較好治療效果；⑤保持電解質及酸堿平衡；⑥應用胃腸動力藥，如嗎丁啉或西沙必利鼻腸管注入，日1～3次；⑦加強營養支持，通過鼻腸管給予腸內營養，待鼻胃管引流量逐漸減少到300mL以下間斷試夾胃管，觀察2d無異常，即拔除胃管；經口逐漸給予流質飲食并過渡到半流食，觀察3～5d無不適再拔除鼻腸管。⑧配合針灸，針刺足三里。⑨胃鏡治療。轉歸：本組18例均經上述保守治療治愈，無一例手術。最長42d，最短12d治愈。病情恢復時經上消化道造影證實胃蠕動正常，吻合口通暢。

2 討 論

2.1 PGS是指以胃功能性排空障礙為主要特征的胃動力紊亂綜合征，其主要表現為胃排空延遲和胃蠕動無力。國內多數學者報道PGS的發生率為0.6%～7%，國外報道為5%～10%。本組PGS發生率8.6%，與文獻相符。PGS的發生機制目前不十分明確，可能與下列因素相關：①胃癌根治性切除會導致胃電起搏點被破壞，胃腸協調性運動消失。②胃癌手術淋巴結清掃徹底，廣泛，手術時間相對延長，創傷大，術后PGS發生率也相對增高。③胃癌術后患者多數伴有精神緊張，情緒焦慮。④胃迷走神經部分或全部離斷。有學者認為，遠端胃大部切除術后胃腸交感神經活性增強它不僅抑制胃動力，還可通過交感神經末梢的兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細胞膜上的受體結合抑制平滑肌收縮，這是目前認為遠端胃切除術后胃癱發生的主要原因。近端胃大部切除術后雙側迷走神經完全切斷，殘胃的蠕動功能受到嚴重影響。⑤PGS患者中Cajal細胞數量明顯減少，結構萎縮，信號轉導功能下降，從而降低了胃腸道的調控能力。⑥吻合口內翻過多及膽汁返流可導致吻合口炎或水腫。⑦飲食改變。⑧閉合器和吻合器的廣泛應用可能是近年來PGS發生的主要因素。有文獻報道根治性胃大部切除術后畢2式吻合胃癱發生率較畢1式吻合高，可能是由于畢1式吻合更符合胃的生理狀態，胃腸運動更協調[2]。近端胃大部切除較遠端胃大部切除PGS發生率高，全胃切除術者明顯減低。本組結果符合上述觀點。

2.2 PGS的診斷國內外尚無統一的診斷標準，國內多數學者推崇本文1.3的診斷標準。近年來胃排空閃爍掃描法通過記錄食物在胃內的排空時間[3]及同位素呼吸試驗[4]被學者認為是診斷及評價胃排空障礙程度的有效手段。

2.3 PGS的診斷一經成立，應盡早積極保守治療，主要是以心理疏導，禁食水，持續胃腸減壓，補液，營養支持，藥物治療及針灸等為主的綜合治療。①目前認為此病與精神焦慮及緊張有關。PGS病程長，恢復慢，治療費用高，醫師應積極與患方溝通，消除患者緊張情緒。②禁食水，持續胃腸減壓，使胃腔促于空虛狀態，有利于胃壁休息，張力恢復。③3%高滲鹽水加激素洗胃，消除殘胃及吻合口水腫，促進胃腸功能恢復。④維持水電解質及酸堿平衡，補充必要的微量元素及能量。⑤藥物治療：胃復胺是多巴胺受體拮抗劑，能提高靜止狀態的胃腸括約肌張力，促進胃腸道蠕動功能；多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，具有增強胃動力作用；莫沙必利是全胃腸動力藥，能增強胃腸的推動性運動，從而加強胃的排空和胃腸的協調運動；紅霉素有胃動力素樣的作用，可誘發胃的大幅度閉腔性收縮，加速胃內容物的排空。⑥營養支持：我們常規于胃癌手術結束時留置腸內營養管（鼻腸管），一旦發生PGS，能夠繼續給予腸內營養，因為腸內營養會對維持腸道黏膜細胞結構以及功能的完整有很大幫助，降低感染的發生，同時刺激消化道激素的分泌，使胃腸蠕動的功能得以改善。長期腸外營養支持輸注葡萄糖，氨基酸，脂肪乳可明顯抑制胃腸蠕動力。還可導致膽汁淤積，損害肝腎功能。⑦其他，如針刺足三里，胃鏡治療刺激胃腸蠕動。實踐證明，術后吻合口水腫和胃腸道動力改變是PGS發生的主要原因，只要嚴格積極保守治療，基本能夠治愈，且勿冒然手術，給患者帶來不必要的身體和精神損失。

[1] 廖有祥,湯恢煥,劉慶武,等.胃癌手術后胃癱綜合征的多因素分析[J].中國普通外科雜志,2008,17(4):318-321.

[2] 曹志宇,蒲永東,何建苗,等.胃癌根治術后胃癱綜合征的診斷與治療(附24例報告)[J].解放軍醫學雜志,2007,32(12):1302-1303.

[3] Hou Q,Lin Z,Dusing R,et al.Opimizing the diagnostic power with gastric empty scintigraply at multiple time points [J].BMC Med RES Methodol,2011,11(3):74-84.

[4] Haans JJ,Masclee AA.The diagnosis and management of gastroparesis [J].Aliment Phamacol Ther,2007,26(Suppl2):37-46.

R735.2

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1671-8194（2013）01-0156-02