中小量腦出血早期應用半常規劑量甘露醇時機的臨床體會

李穎軍

（吉林省大安市第二人民醫院，吉林 大安 131302）

中小量腦出血早期應用半常規劑量甘露醇時機的臨床體會

李穎軍

（吉林省大安市第二人民醫院，吉林 大安 131302）

目的 探討中小量腦出血早期應用半常規劑量甘露醇的時機。方法 按入選標準將104例經頭顱CT診斷的在12h內自發的中小量腦出血患者隨機分為兩組，不同組別在不同時間應用半常規劑量甘露醇，觀察繼續出血的發生率及其療效，分析甘露醇應用時機。結果 發病12h內應用甘露醇發生早期血腫擴大13例（13/48），12h后應用甘露醇組6例（6/56），兩者比較差異有統計學意義（χ2=4.64，P＜0.05）；12h內使用甘露醇組21d時NIHSS評分高于12h后使用甘露醇組（P＜0.05）。結論 中小量腦出血患者發病12h內不適當應用半常規劑量甘露醇可增加早期血腫擴大的發生，加重病情，影響預后，謹慎使用甘露醇。

腦出血；甘露醇；血腫擴大；時機

腦出血在中老年人群中的發病率、致殘率和病死率處于較高水平，臨床治療的常用脫水劑是甘露醇，臨床廣泛應用半常規劑量甘露醇[1]，值得注意的是過早使用可增加部分患者顱內血腫量，這是患者病情加重的重要因素之一。臨床實踐中，對甘露醇的應用時機存在一定的分歧[2-3]，本文對該問題予以探討，以達到合理治療中小量腦出血患者的目的。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

將年齡在30～70歲之間，無外傷史，發病后12h內入院經頭顱CT確認，，符合“第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準”[4]，按多田氏公式（血腫體積=長×寬×CT掃描陽性層面/2）計算出血量在40mL以內的患者作為研究對象，但蛛網膜下腔出血、有腦疝跡象、合并有嚴重復合傷或休克、出現心衰腎衰以及嚴重心腎功能不全影響用藥的患者除外。

1.2 一般資料

以近年來吉林省大安市第二人民醫院神經內科住院且符合上述標準的104例腦出血患者為研究對象。將患者按照隨機化原則分為兩組，A組48例患者，即刻給予甘露醇；B組56例患者，12h后給予甘露醇。從出血部位看，按從多到少排列依次為基底節53例，丘腦25例，腦葉11例，小腦8例，腦干7例。從既往病史看，77例有高血壓，41例有糖尿病，10例出現腦卒中。根據具體病情，所有患者均在病后1～2d復查頭顱CT，其間隔時間分別為A組（17.81±0.72）h、B組（18.48 ±0.74）h。兩組患者出血部位構成、既往病史構成、頭顱CT復查平均間隔時間和治療前臨床神經功能缺損程度評分等方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組在給予穩定血壓、保持水電解質平衡以及預防并發癥等治療措施的基礎上，給予125mL20%甘露醇，2～4次/d，A組在12h內開始應用，B組在12h后應用。5～7d為1個療程。

1.4 腦出血后繼續出血和神經功能的判定標準

腦出血后繼續出血指血液從血管破裂處不斷滲漏直至停止的過程，判定以先后2次CT檢查的血腫體積的差值超過33%[5]為標準。神經功能缺損程度評分于治療前和治療后3周各評分1次，以美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）為評分依據，分值降低提示神經功能恢復。

1.6 統計方法

分類資料采用χ2檢驗進行統計分析，數值資料采用（）表示，以t檢驗進行統計分析。

2 結 果

2.1 兩組腦出血后繼續出血的比較

A組出現腦出血后繼續出血13例，B組6例，兩組發生率之間的差異具有有統計學意義（χ2=4.64，P＜0.05），A組高于B組。

2.2 兩組NIHSS評分結果的比較

對于同一組別，治療前后NIHSS評分之間的差異均有高度統計學意義（P均＜0.01），治療后優于治療前；治療后21d，兩組NIHSS評分之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

臨床研究表明，腦出血患者入院后一段時間確實存在繼續出血，這可進一步加重患者病情甚或造成死亡，病死率自然得以增高。出現以發病6h內最為多見，部分患者6～24h可能繼續出血，24h后很少見，其發生率一般在20%～38%之間[5]。

甘露醇的臨床常用的脫水劑。當20%甘露醇溶液注入靜脈后，在體內很少被分解，造成一時性血液滲透壓提高，通過滲透壓的差別，使組織中水分進入血液，從而減輕組織水腫。甘露醇的脫水作用較強，每克帶出水分12.5mL，對血糖無明顯影響。甘露醇用于腦出血治療的作用表現在：①腦水腫程度減輕，顱內壓逐漸降低；②腦水腫后產生的大量自由基會得以清除，腦水腫對神經元的損害會減輕；③血液黏稠度得以降低。對于中小量腦出血早期治療時，甘露醇的推薦劑量為125mL，2～4次/d，在降顱壓方面是安全有效的[1]，但對何時開始使用尚無統一觀點，有人認為發病2h內盡量不用[2]，還有人認為發病24h內盡量不用[3]。本文以發病12h前和后為界限的研究表明，前者可增加出血量，后者可降低出血量，說明發病12h內應用是腦出血后繼續出血的一個危險因素，國內有相類似的觀點[6]；由于治療后21d兩組NIHSS評分之間的差異具有統計學意義（P＜0.05），B組優于A組，所以腦出血后繼續出血造成的血腫可能是神經癥狀加重和預后不良的重要因素。

值得注意的是，本文的研究還表明，中小量腦出血早期患者應用半常規劑量甘露醇治療也會促進繼續出血而出現血腫，由于顱腔內組織可緩沖約50mL體積的血腫避免顱內壓升高，但繼續出血超過代償能力時血腫是造成顱內壓增高的重要原因。

綜上所述，筆者認為中小量腦出血如沒有顱高壓危及生命，在12h內必須謹慎使用甘露醇，尤其是入院后癥狀和體征出現進行性加重，表明為活動性出血，應權衡利弊，不能盲目使用甘露醇。

[1] 謝思明,陸士奇.中小量高血壓腦出血患者早期應用甘露醇劑量問題的探討[J].中國急救醫學,2005,25(1):52-53.

[2] 馬英文,彭連棟,馬馳聘,等.高血壓腦出血早期血腫擴大的觀察[J].中華老年人腦血管雜志,2004,6(2):130.

[3] 周俊山,張衛東.腦出血早期血腫擴大及其相關因素的分析[J].臨床神經病學雜志,2004,17(1):48-49.

[4] 第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準. 各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,6(29):379.

[5] Brott T,Broderieck J,Kothari R,et a1.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[6] 米艷娟,高燕軍,張鳳俠.甘露醇首劑效應可能是腦出血血腫擴展的原因[J].腦神經雜志,2002,10(6):367.

R743.34

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1671-8194（2013）01-0100-02