腹腔鏡手術治療膽囊管結石策略

潘峻濤

黃山昌仁醫院，安徽黃山 245000

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy.L C)已經成為治療結石性膽囊炎的主要治療方法，而膽囊管結石具有術前不易診斷、LC中易遺漏或擠入膽總管導致術后殘石等特點。Mahmud S[1]和Sezeur A[2]報道膽囊管結石在LC中的發現率分別為12.3%和14.7%。該院普外科2010年6月—2013年6月收治的185例LC手術病例中發現膽囊管結石18例（占9.73%）。該文通過對此18例病例進行回顧性分析，以期對膽囊管結石的診斷及手術方法有進一步的認識和提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18 例中，男8例，女10例，年齡 33～72歲，平均 49歲;術前B超均提示為結石性膽囊炎。膽囊管結石數目單枚者6例，二枚者3例，泥沙樣結石9例;膽囊管結石最大者直徑約1.5cm；右上腹痛反復發作者16例，首次發作者2例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg。采用三孔法操作，術中困難病例改為四孔操作。對于高張力膽囊先行穿刺減壓。鈍銳性結合分離膽囊與周圍粘連，顯露膽囊三角，分離鉗及電鉤相結合鈍銳性游離膽囊前后三角，分離顯露膽囊管，夾閉、凝斷膽囊動脈。辨清膽囊管走行方向，以分離鉗輕觸膽囊管，如探及結石或高度懷疑有結石，盡可能將膽囊管分離至與膽總管交匯處，進一步探查結石部位、數目及周圍情況。采用擠壓法將結石回納入膽囊或膽囊管遠端，如膽囊管結石嵌頓，不能推移，橫行或縱行切開部分膽囊管，擠出結石后，在切開處近端鈦夾夾閉膽囊管；若殘端較粗、偏短，無法鈦夾夾閉者，可用絲線結扎縮小管腔后再用鈦夾夾閉。如發現為Mirizzi綜合征，應中轉開腹。對于手術結束仍懷疑膽囊管殘石可能的，手術結束前在手術室行B超檢查，如發現殘石立即行腹腔鏡或開腹手術。

2 結果

術前經B超診斷懷疑膽囊管結石1例（5.56%），所有病例均經手術證實膽囊管結石。16例順利完成腹腔鏡下手術，2例（11.11%）因膽囊三角黏連致密，解剖關系不清，勉強切除膽囊后，手術結束前行B超檢查提示膽囊管殘石而中轉開腹。1例于LC術中切開膽囊管取出結石一枚，術后第7天出現腹痛，行腹部B超檢查發現膽總管小結石。5例（27.78%）放置腹腔引流管，均在術后1～2 d拔管。術后住院時間3～6 d，平均4.8 d。術后隨訪2個月～2年，無出血、膽瘺、膽管損傷等并發癥。

3 討論

3.1 膽囊管結石的術前診斷

對于結石性膽囊炎病例許多醫院術前只行B超檢查。有學者[3]闡述膽囊管結石的B超特點是患者的肝門部有與門靜脈主干呈大致平行的擴張管腔結構，與膽囊相通，且管腔內有比較穩定的強回聲團，回聲團主要呈球形，少數呈新月型，患者的膽囊體積往往增大，呈高張力狀態。另外強回聲團和膽囊壁之間的分界比較清楚，并伴有聲影。但由于膽囊管短而細，匯入膽總管位置有較大變異，且膽囊管結石的病例往往膽囊頸部膨大，炎癥明顯，覆蓋或粘連在膽囊管上，這些特點決定了膽囊管結石的術前B超診斷率較低。余同輝[4]等報道術前B超診斷膽囊管結石診斷率為25.4%。該組18例中，只有1例術前懷疑為膽囊管結石，診斷率僅為5.56%，遠遠低于相關報道。蔡華杰[5]等報道術前CT檢查膽囊管結石的術前診斷率為12.5%，但該組有6例術前行CT檢查，均未能診斷膽囊管結石。Schmidt R[6]等研究表明術前MRCP不能改變膽囊切除術的手術方式或降低并發癥，且價格較貴、對小結石不敏感，并非術前常規檢查方法。

3.2 膽囊管結石的術中診斷

因術前診斷困難，膽囊管結石的術中診斷尤其重要。結合該組資料，我們的體會是首先思想上要高度重視，要考慮到膽囊管結石存在的可能性。有下列情況之一者應高度懷疑有膽囊管結石存在:①膽囊高度腫脹且張力高，切開減壓時其內膽汁為“白膽汁”或混濁膿性膽汁。②膽囊管明顯變粗，且可看見局部有膨大或串珠樣改變;③術中切斷膽囊管時，斷端流出的膽汁渾濁、混有膽泥或細碎結石;④膽囊管周圍粘連，器械接觸有異物感;⑤膽囊管與膽總管匯合處膨大，不能排除Mirrizi綜合征者。⑥切除膽囊后解剖膽囊，結石數目與術前B超檢查明顯不符。

3.3 膽囊管結石的術中處理要點

3.3.1 膽囊管的游離 許多外科醫師認為膽管損傷的后果比膽囊管殘石嚴重的多，手術時為避免膽管損傷往往選擇靠近膽囊處理膽囊管，這是膽囊管殘端殘留結石發生的主要原因之一。我們常用膽囊前后三角結合入路，弄清膽囊壺腹部及膽囊管走行，在直視下沿膽囊管小心向與膽總管交匯處分離。由于多數膽囊管結石同時伴有膽囊三角的水腫粘連，膽囊管全程解剖有時比較困難。為避免膽管和血管損傷，盡可能少用或不用電凝而使用吸引器頭或左彎分離鉗鈍性分離，最大限度的游離膽囊管直至與膽總管交匯處，如此能有效的避免膽囊管殘石的發生。

3.3.2 膽囊管結石的處理 ①對于可以推動的膽囊管結石，應以分離鉗自膽囊管與膽總管匯合處開始，以適當力度逐步向遠端推移并留下距膽總管至少＞0.5 cm的施鈦夾距離，推移過程中盡量不要夾碎結石并避免將結石擠入膽總管；②對于膽囊管嵌頓結石，膽囊管橫行切開取出結石后，應高度重視膽囊管多發性結石的問題，不能滿足于取出的結石。該組就有一例膽囊管切開取石后膽囊管仍有殘石，并在術后掉入膽總管的教訓。取出膽囊管結石后，流出的膽汁應該清亮、順暢。③如膽囊管較粗且壁厚，可先以4號絲線結扎一道縮小管腔，然后再施以鈦夾關閉;也可以直接4號絲線結扎加縫扎，但這樣一般要采用四孔法操作。④對于膽囊管結石靠近膽總管不足0.5 cm，且無法向遠端推動的病例，往往伴有周圍的疤痕粘連，強行解剖容易損傷膽管，可嘗試縱向剖開膽囊管，由遠端向近端剖開，直至結石能取出。如仍有困難，或不能排除Mirrizi綜合征的，宜果斷中轉開腹。⑤切除膽囊后對膽囊管解剖不滿意，懷疑有膽囊管殘石的，可在手術結束前在手術室行B超檢查，這時因為沒有膽囊的干擾，診斷率大大提高。該組有2例手術結束前行B超檢查發現膽囊管殘石，隨即中轉開腹，取得滿意療效。

總之，只要手術者思想上高度重視，手術操作上謹慎、耐心，絕大多數的膽囊管結石是能夠在腹腔鏡手術中被及時發現和處理的。在手術結束前的B超檢查有助于及時發現膽囊管殘石；必要的中轉開腹有時是保證手術安全的明智之舉；豐富的臨床經驗和腹腔鏡手術技巧是發現和處理膽囊管結石的關鍵因素。

[1]Mahmud S,Hamza Y,Nassar AH.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2001,15(5):460-462.

[2]Sezeur A,Akel K.Cystic duct remnant calculi after cholecystectomy[J].Journal of Visceral Surgery,2011,148(4):287-290.

[3]周莉.膽囊管結石的聲像圖分析及其診斷價值 [J].中國現代醫生，2013，51(6):131-132.

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[6]Schmidt R,Tannheimer M,Danz B,et al.Clinical relevance of a routinely performed magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)prior to cholecystectomy[J].Zentralblatt für Chirurgie,2012,137(6):541-548.

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