外側裂區腫瘤顯微手術的治療策略

蔣 健 丁漣沭 金孝東 卜向飛 孫曉陽

（江蘇省淮安市第一人民醫院神經外科，江蘇 淮安 223300）

外側裂區腫瘤顯微手術的治療策略

蔣 健 丁漣沭 金孝東 卜向飛 孫曉陽

（江蘇省淮安市第一人民醫院神經外科，江蘇 淮安 223300）

目的 探討顯微手術切除外側裂區腫瘤的策略和技巧。方法 回顧性分析45例外側裂區顱內腫瘤病例臨床資料，總結不同類型腫瘤顯微手術方法。結果 全切除30例，大部次全切除12例，部分切除3例，神經功能障礙改善27例，無死亡病例。結論 外側裂區腫瘤應根據腫瘤特點選擇適合的手術策略，運用顯微手術技術及注重血管保護是手術成功的關鍵。

外側裂；腫瘤；顯微神經外科手術

外側裂區腫瘤是按照解剖部位劃分的一類顱內腫瘤，臨床上并不少見。由于腫瘤毗鄰顱內重要血管和功能區，手術切除難度較大[1]。我科自2006年1月至2013年1月應用顯微神經外科技術施行外側裂腫瘤手術45例，效果滿意，現對此作一回顧分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男24例，女21例，年齡21～67歲， 平均39歲。左側25例，右側20例。病程2周～5年不等。

1.2 臨床表現

頭痛頭昏30例，視力減退16例，情感認知障礙10例，記憶力減退12例，癲癇15例，一側肢體麻木或無力13例，運動性失語8例，感覺性失語6例，偶然發現3例。所有病例均行頭顱CT及MRI檢查，8例行CTA檢查，2例行MRA檢查。腫瘤直徑2.5～7cm，平均3.8cm。腫瘤局限于側裂區5例、主要累及額葉17例，主要累及顳葉13例，主要累及島葉8例、廣泛累及島葉、額顳葉及頂葉2例。

1.3 病理類型

所有病例均經病理證實：膠質瘤I級3例、II～III級17例、IV級4例，腦膜瘤12例、垂體瘤6例、轉移瘤2例、外胚層腫瘤1例。

2 手術及結果

在全身麻醉下經常規翼點或改良翼點入路行顯微手術切除，根據腫瘤與側裂、皮層關系采用相應的皮層進路，根據腫瘤的大小、性狀、血供等特點采取不同的切除分離技術。其中全切除30例，大部次全切除12例，部分切除3例。原有神經功能障礙改善27例，加重5例；術后重偏癱2例，均為術前已存在肢體功能障礙患者，輕偏癱4例；術后新發失語3例，原有失語術后加重2例；術野再出血3例，再行手術2例；腦水腫加重5例，額、顳區梗塞3例，顱內感染2例，無死亡病例。腦膜瘤、垂體瘤病例隨訪3個月～2年，生存良好，未見復發，出院時遺留神經功能障礙者有不同程度改善。其余病例隨訪20例，隨訪時間2～8個月，4例出現復發，未復發病例遺留神經功能障礙者改善不明顯。

3 討 論

外側裂是大腦額葉和顳葉返折形成的天然解剖裂隙，毗鄰重要的運動、感覺和語言中樞，大腦中動脈和大腦中靜脈及其分支從中穿行，是顱內一重要解剖區域[2-4]。外側裂區腫瘤是指環繞或跨越、緊密毗鄰外側裂的額、顳葉腫瘤，臨床多見膠質瘤、腦膜瘤、轉移瘤等。腫瘤常侵犯額、顳、島葉，內側還可侵襲內囊、丘腦等重要結構[5]，手術獲得成功的關鍵在于盡可能全切腫瘤的同時注重對腦血管的保護。

3.1 充分評估病情

術前應關注患者年齡、體質、凝血功能、顱內壓情況以及既往病史有無高血壓、糖尿病等，改善患者一般情況及合理降低顱高壓是手術成功的前提保證。該區域腫瘤由于較早累及側裂靜脈回流，往往并發腦水腫嚴重，術前控制水腫及顱高壓狀態尤為重要。在此基礎上反復CT，MR閱片，明確腫瘤定位及定性特點，選擇性進行MRA、CTA檢查，準確顯露腫瘤與周圍血管之間的位置關系，對術中辨認保護血管提供幫助，必要時可以通過DSA對存在頸內外動脈雙重供血的腫瘤，如巨大腦膜瘤進行術前栓塞，有助于控制術中出血[6]。術前還應做好與麻醉師的溝通、共同評估術中、術后可能情況，以保證患者安全渡過麻醉手術期及平穩復蘇。

3.2 手術入路及暴露

側裂區腫瘤均可以通過常規翼點或改良翼點入路獲得較好暴露。根據影像學所示病變的大小、血供特點以及與側裂的關系，合理決定額顳骨瓣大小及硬膜切開范圍，使腫瘤和側裂血管基本位于骨窗中心，有助于直視下充分解剖側裂池、降低顱壓、進行腫瘤探查與分離。過大的骨瓣易導致腦葉下墜及硬膜塌陷。切除蝶骨嵴亦遵循同樣原則，滿足手術需要即可。如需控制大腦中動脈，則可充分磨除蝶骨嵴，達到與眶后壁平齊。根據腫瘤的解剖特點，選擇合適的皮層進路。如腫瘤已侵及皮層下，可直接切開相應的腦皮層；如腫瘤較為深在，跨越側裂，可選擇經外側裂島葉入路或跨側裂的額、顳側同時入路。如腫瘤巨大，周邊腦組織水腫明顯，可以將腫瘤表面部分無功能區腦葉切除，有利于迅速暴露腫瘤，避免腦組織牽拉導致的腦挫裂傷、出血等不良后果。

3.3 腫瘤切除要點

本組手術均采取顯微神經外科技術，遵循的理念包括：盡量利用腦自然溝裂；充分釋放腦脊液、降低顱內壓；避免使用腦壓板；少用電凝；鈍銳性結合分離技術等。手術操作應準確、輕柔，避免加重組織創傷。根據腫瘤的大小、性狀、血供等特點應采取不同的手術策略。如腫瘤偏小、血供不豐富，可以嚴格按照腫瘤與腦組織間的“界面”進行分離；對質地中等，囊實性相間的腫瘤，應先囊內切除，腫瘤假包膜松解、塌陷后再分離腫瘤“界面”，并反復交替進行；較硬的腫瘤，應注意分塊切除，逐步顯露腫瘤毗鄰，不可強求整塊切除。惡性程度高或血供豐富的腫瘤，往往質地偏軟，如膠質母細胞瘤或血管型腦膜瘤，則應在短時間內迅速切除腫瘤的主體部分，切不可糾纏于瘤內局部止血。腫瘤內側邊界多有膠質增生，沿膠質增生帶分離一般不會傷及正常結構，如遇到組織顏色變為淺灰色時提示可能達到基底核灰質結構、應仔細辨別、防止誤切除。在顱高壓、腦水腫存在的情況下，腦組織極易碎裂，如果吸引器、腦壓板應用不當，可能導致腫瘤周圍組織挫裂，血管回縮至腦內，形成術后腦內血腫。我們在實踐中主張盡量避免或減少腦壓板的運用。切除腫瘤前及術中應充分釋放腦脊液，使腦壓自然下降，腦組織松弛，有助于切除“界面”的判斷和分離。該區域腫瘤手術由于側裂池的充分開放及易于到達基底池，一般術中顱壓不高甚至偏低，如腫瘤切除正常的情況下顱壓反而增高，應排除麻醉因素及顱內出血的可能，必要時予以探查或急診CT檢查。

3.4 重視血管保護

側裂區血管保護是防止術后神經功能障礙的關鍵一環。根據腫瘤與側裂血管的不同關系，可以采取先腫瘤后血管或相反的處理順序。如腫瘤與重要血管粘連緊密，應先瘤內切除，再逐步銳性分離血管；如腫瘤血供豐富，出血洶涌，則需逆行分離，找尋大腦中動脈后再順行辨別腫瘤的供血分支并加以控制。如腫瘤完全將大腦中動脈或其主干包裹，則采取分離血管、瘤壁與瘤內切除相結合的方法，逐步游離出動脈，必要時可以殘留少量腫瘤。動脈性出血宜采取弱電流精確電凝，靜脈性出血盡可能不用電凝，用明膠海綿或止血紗壓迫止血。引流入蝶頂竇的靜脈及顳葉Labbe靜脈非必需情況下不應犧牲。手術結束前用罌粟堿棉片濕敷大血管及尼莫同液沖洗術野有助于預防血管痙攣[7]。

3.5 術后并發癥處理

側裂區腫瘤術后主要并發癥為腦水腫、血管損傷及術野出血，易導致患者出現昏迷、偏癱、失語等神經功能障礙。手術創傷、血管痙攣、側裂區靜脈通路受阻及惡性腫瘤細胞浸潤都可導致腦水腫，因此對術后腦水腫的持續時間及其程度要有充分預估，應給予適當的脫水、激素等治療以控制其發展，不宜過早停藥。側裂區血管損傷包括血管離斷、閉塞及痙攣，除可以導致細胞性腦水腫外，還可以造成局部區域腦梗塞，根據病情需要給予擴容、鈣離子拮抗劑解痙、提升血壓等治療是必要的。術后出血雖較為少見，但往往后果嚴重，亦應引起重視。術后患者出現術前沒有的神經功能障礙或者加重，應及時復查CT，如果顱內血腫形成，具備手術指征，應該毫不猶豫的及時再手術，多可避免神經功能障礙的繼續發展，改善預后。本組中2例術后出血再次手術清除血腫病例均獲得良好恢復。

[1] 張勇.顯微手術治療外側裂膠質瘤的探討[J].海南醫學,2008,19(11): 12-13.

[2] Tanriover N.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure[J].J Neurosurg, 2004,100(5):891-922.

[3] 胡福廣.腦外側裂區顯微外科解剖學研究[J].中國神經精神疾病雜志,2010,36(5):272-275.

[4] 楊允東.島葉與基底節區的顯微解剖關系及臨床意義[J].中華臨床醫師雜志,2011,5(14):4089-4092.

[5] 郭志華.外側裂周圍腫瘤手術治療體會[J].長治醫學院學報,2003, 17(3):185-186.

[6] 徐庚.腦血管造影及供血動脈栓塞在腦膜瘤手術中的應用[J].山東醫藥,2007,47(33):8-10.

[7] 張明宇.島葉膠質瘤的顯微外科手術技巧[J].中南大學學報(醫學版)2009,3(4):345-348.

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1671-8194（2013）34-0152-02