急性腦卒中患者顱內壓增高的治療體會

于海波

顱內壓即顱腔內的壓力，由腦組織、腦血管及腦脊液的壓力及容積決定。腦內出血后因血腫的占位效應使顱內壓增高，而且由于血腫壓迫周圍組織及血液中血管活性物質的釋放引起的繼發性腦缺血、腦水腫，可進一步使顱內壓升高［1］。選取2011年6月～2013年6月收治的急性腦卒中患者80例顱內壓增高患者臨床治療方法進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的80例腦卒中患者，其中男42例，女38例，年齡19～68歲，平均42歲。均經頭顱CT或腰穿證實為急性腦卒中，并有不同程度的顱內高壓。腦出血50例，腦梗死29例，蛛網膜下腔出血1例。

1.2 方法 缺血性或出血性腦卒中所致的顱內壓增高的治療，甘露醇初始劑量0.25～1 g/kg體重，10～20 min起效，20～60 min降顱壓作用達高峰，每3～4小時應用一次。強利尿劑成人通常用20～40 mg/次，根據顱內壓監測的結果，頭位每抬高10°，顱內壓平均下降0.13kPa，因此有學者提出抬高頭位20°～30°有利于靜脈回流從而降低顱內壓。甘油靜脈滴注劑量為0.8～1.0 mg/(kg·d)，即每日用10%甘油溶液500 ml，緩慢靜脈滴注。尿素常用劑量0.5～1 g/kg，用10%葡萄糖臨時配成30%新鮮溶液，以60～100滴/min速度靜脈滴注，緊急時可靜脈推注。如果其他方法無效，可采用巴比妥酸鹽使患者處于昏迷狀態。靜脈輸注生理鹽水，使血清滲透壓保持在285 mOsm/L以上，血鈉高于140 mOsm/L。禁用低滲液如5%右旋糖酐或0.45%鹽水等。輕度高滲狀態(＞300 mOsm/L)對病情有利，腦灌注壓降低可使ICP反射性增加，可輸注等滲液糾正低血容量。

2 結果

80例患者痊愈出院38例，好轉32例，未愈自動出院8例，死亡2例。治療好轉率為87.5%。

3 討論

急性腦血管病機制的過程中，應該給予患者支持治療以保持基本病理生理狀況穩定。特別注意監測液體出入量、血清和尿電解質水平以保證適當的液體平衡。觀察生命征(意識水平、血壓、脈搏、體溫和呼吸)、瞳孔大小和對光反射以及肢體運動，但在嚴重腦卒中患者應該每半小時進行一次臨床檢查并適時監測血氣和顱內壓，尤其是在有意識障礙的患者。已經進行溶栓或血管內治療的患者應該經常進行臨床檢查和監測生命征，包括血壓，尤其是在治療后最初的24 h內。最初的降壓目標可以為160～170/95～100 mmHg，而在高血壓病史患者最初的目標為170～180/100～110 mm-Hg［2］。持續性(≥12 h)高血壓(＞180 ～230/105 ～120 mm-Hg)可采用靜脈注射拉貝洛爾(如上述方法)或口服藥物，應該避免舌下禽服藥物，舌下含服的療效難以預測，可能造成血壓快速下降。如果腦梗死患者接受溶栓診療，應該采用上述藥物把血壓降到＜180/105 mmHg。

顱內壓增高患者往往病情緊急，多需做迅速降顱壓、控制體溫、及時止驚、興奮呼吸、保護腦功能、改善癥狀等對癥性搶救治療，爭取時機待病情緩解，按步驟行進一步全面檢查盡快明確病因，以及早消除產生顱內高壓的病因為首選治療方法。急性顱內壓增高可選用甘露醇或速尿，也可兩者交替使用;慢性者可選用甘油類;心腎功能障礙者慎用滲透性脫水劑。使用激素類藥物，可誘發上消化道潰瘍或出血，因此，上消化道出血者禁忌，高血壓及糖尿病患者慎用。水、電解質、酸堿平衡紊亂者禁忌使用滲透性脫水劑、激素類及乙酰唑胺。如患者顱內高壓、低血壓狀態(血容量不足)、低蛋白血癥同時存在時可首選蛋白類脫水藥物，心功能障礙者慎用。

輸液時需要注意保持血清滲透壓在300～320 mOsm/L，需要避免低張和含糖的液體。合用高滲液體和袢利尿劑如呋塞米(20～80 mg。每4～12小時靜脈推注一次)或利尿酸可在單純用利尿劑或高滲藥物療效不夠或可能產生危險的副作用(尤其是患者存在充血性心力衰竭)時有助于減低顱內壓。在顱內壓增高使患者的病情惡化的情況下，包括腦疝時，可考慮過度換氣療法。

［1］ 陳光輝．2005年腦血管疾病研究進展．國際腦血管病雜志，2006，14(4):252-263.

［2］ 洪梅．腦出血臨床的特征與預后．中國醫藥導報，2008，5(03):167-168．