STEMI介入治療血流分級及并發癥臨床分析

羅林桂 林毅 賴海清 嚴汀華

急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為STEMI患者的主要治療措施［1］。如何避免PCI術后梗死及冠脈無復流現象是目前研究的熱點。本文就冠脈內導管血栓抽吸術聯合鹽酸替羅非班介入治療STEMI患者血流分級及并發癥進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月～2013年3月急診入院的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者共65例，行Judkins法常規冠脈造影，檢查均符合AMI診斷和治療指南中規定的診斷標準，有介入治療適應證［2］。隨機分組分成2組，治療組35例，予行血栓導管抽聯合替羅非班(山東齊魯制藥有限公司)介入治療，其中男18例，女17例，平均年齡(57±11.3)歲;對照組30例，予行單純血栓導管抽吸介入治療，其中男20例，女10例，平均年齡(58±10.6)歲。兩組患者的性別、年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、吸煙率、高脂血癥率等比較，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者術前均給予口服阿司匹林腸溶片300 mg/d，術后口服100 mg/d;同時術前給予口服氯吡格雷300～600 mg/d，術后口服75 mg/d。治療組術中引導絲通過梗死相關冠脈閉塞或狹窄處，送至冠脈遠端后，沿該冠脈導引導絲將血栓抽吸導管到達血栓處，連接好負壓抽吸裝置，進行血栓抽吸，冠脈前向血流有所改善后，撤回抽吸導管后冠脈內給予鹽酸替羅非班，10 μg/kg，3 min靜脈推注完成，然后通過靜脈泵給予0.15 μg/(kg·min)，持續24 h，后行PCI治療;對照組血栓抽吸后常規行PCI治療。同時兩組治療中常規給予低分子肝素治療，術后長期給予口服阿司匹林100 mg，硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d，最少維持口服1年。所有患者電話隨訪6個月。

1.3 療效評價

1.3.1 血管冠脈內血流分級 TIMI 0級:無再灌注或閉塞遠端無血流;TIMIⅠ級:部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影;TIMIⅡ級:部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢;TIMIⅢ級:完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除。

1.3.2 不良事件(MACE)的發生率 死亡、再次梗死、靶血管重建;嚴重大出血、穿刺部位出血等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 TIMI血流分級 治療組共處理IRA35支，PCI術后TIMI血流3級(100%)對照組30例入選患者中，共處理IRA30支，在PCI術后23支TIMI血流3級(76.6%)兩組PCI術后 TIMI血流分級比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 不良事件 術后60 d，治療組與對照組并發癥發生率差異無統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)能使閉塞的冠脈再通，恢復冠狀動脈血流供應以及梗死區域心肌細胞的血液再灌注，同時挽救處于缺血狀態的心肌細胞起到縮小心肌梗死面積保護心肌梗死后心臟的功能，改善患者臨床預后及生活質量，是目前治療STEMI最有效的再灌注治療措施和首選策略［3］。急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)經常使用血栓抽吸，血栓抽吸導管可以吸出破碎的斑塊和血栓，減少冠脈微栓塞。血栓抽吸的明顯優點是能有效減少血栓負荷，減少冠脈血栓及遠端栓塞，降低慢血流及無復流的發生率，改善患者臨床預后。在AHA/ACC2009年ST段抬高心肌梗死和經皮冠狀動脈介入治療指南指出，在積極抗凝行急診PCI術時使用血栓抽吸術意義重大。而鹽酸替羅非班是血小板蛋白(GP)b/a受體的拮抗劑，其可阻斷血小板聚集及激活的最后通路，同時還可通過甘氨酸，精氨酸等序列將血小板 b/a的交聯位點占據，對血管假血友病相關因子介導及纖維蛋白原有競爭性抑制的作用，從而能夠強有效的抑制血小板的粘附，活化及聚集，對動脈血栓的形成起到阻止作用，故在術前應用于改善患者的高凝狀態［4］。本研究發現，冠脈內導管血栓抽吸術PCI治療可明顯改善STEMI患者TIMI血流分級，減少并發癥發生率，表明直接經皮冠狀動脈介入治療 PCI能顯著提高急性心肌，與急性ST段抬高心肌梗死急診PCI時進行血栓抽吸可使心肌再灌注指標及預后改善相一致，同時與在急診PCI中應用替羅非班通過抑制血小板功能活性，減少心血管不良事件的發生等相一致［5］。

隨著心血管介入治療的不斷發展，急性心肌梗死的死亡率不斷下降，急診冠狀動脈介入治療(PCI)已經成為治療急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的最主要的最有效的再灌注治療方法，但仍有5% ～50%的患者達不到最佳再灌注，影響患者遠期預后。

［1］ Heusch G，Kleinbongard P，Bose D，et al．Coronary microembolization:from bedside to bench and back to bedside．Circulation，2009，120(18):1822-1836.

［2］ Kotani J，Nanto S，Mintz G S，et al．Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome．Circulation，2002，106(13):1672-1677.

［3］ 張云梅，趙燕，張宏．替羅非班在急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用．中國介入心臟病學雜志，2007(04):189.

［4］ Yang Y J，Zhao J L，You S J，et al．Different effects of tirofiban and aspirin plus clopidogrel on myocardial no-reflow in a miniswine model of acute myocardial infarction and reperfusion．Heart，2006，92(8):1131-1137.

［5］ 任曉楠，徐立，王樂豐．替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療中的應用．國際心血管病雜志，2010，37(01):5-9.