“脾為五臟之使”的理論溯源及臨床意義*

楊 雪

(河南中醫學院，河南 鄭州450008)

“脾為五臟之使”首見于《素問·刺禁論》:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”“使”在《黃帝內經詞典》中有“佐使、使役”之意。脾為五臟之使，意為其有輔佐五臟的作用，一方面化生氣血，為五臟提供物質基礎;另一方面轉樞氣機，為人體氣機運行之樞紐。脾胃學說自《內經》和《傷寒雜病論》為其奠定理論和臨床證治的基礎之后，在唐宋金元時期全面發展，于明清時期進一步充實完善，逐步發展成為完整的理論體系。在此過程中，自李東垣創補土學派，后人闡釋醫理，臨床診治，凡涉及脾胃者，多重其化生氣血精微為“后天之本”的作用，而相對較少論及其位居中州，功擅轉樞的特性，而臟腑的功能活動基于氣機的升降出入而發揮作用。本文以脾胃轉樞人體氣機的功能特點為立論點，通過闡述“脾為五臟之使”的哲學基礎，求本溯源，從中國古代思維方式和五行學說角度上說明其理論來源，再結合歷代醫家的臨床治驗，探討該理論的臨床意義。

1 “脾為五臟之使”的理論溯源

1.1 “脾為五臟之使”的哲學基礎

1.1.1 “和實生物”

西周末年史伯提出“和實生物”的概念，春秋末期晏子對此進行了發揮，其論說均包含了整體觀念的基本特征。強調“和”的前提是事物的差異性，在此基礎上，通過“以他平他”，實現差異間的協調，從而達到產生新事物的“生物”目的。此觀點為五行學說提供了理由和依據。五行學說中脾土居中央，調和四方，且“土爰稼穡”化生萬物的特性體現了“和”思維的內涵。

1.1.2 “中庸”思維

在先秦儒家當中，孔子首先明確提出了“中庸”這一概念，并將其視作治國安民的常道，但其思想淵源可上溯到堯舜之治的“允執其中”。孔子提倡執兩用中，和而不同，強調行為必須得中庸。子思在繼承發展其思想的基礎上，提出“中和”的概念，且“中”是“和”的前提，把中視作“天下之大本”，“致中和”則為天地萬事萬物變化發展的根本條件。中庸思維本身蘊含著“和”思維的內涵，是對其最佳調和狀態的一種闡釋，正如馮友蘭［1］先生所說:“‘和’便是協調分歧，達成和睦一致?！薄昂汀币馕吨椭C，其條件是合在一起的各種異都要按適當的比例，這就是中。所以中的作用是達到和?！敝袊糯軐W中這種“重中”的思想，與“和”思維一道，成為五行之中“以土為貴”的思想背景之一。其思想的滲透為脾土調和四臟，維持相對穩態的特性奠定了基礎。

1.1.3 五行“重土”

五行學說的形成過程體現“重土”思想。五行學說由四時說、五方說、五材說三個方面的理論發展而成。且在五行學說的形成過程中，先建立了四時與五方的統一，之后才與五行相配。早在《尚書·堯典》中就顯露出四時五方相結合的端倪，但未觸及“中”與四時的關系。春秋時期《管子》的《幼官》和《幼官圖》從“中”位開始，將東、西、南、北四官分附于中宮四方，表明中央對國土四方的統轄。隨著四時五方相統一的模式與升華為功能屬性的水火木金土五行的整合，五行學說步入建成階段，此過程重要的環節是對中土的處理，無論寄旺四時還是單設一季，均體現出中央之土的統領調和作用。

河圖、洛書對五行的表述體現“重土”思想。河圖數五與十居中央，天五生土，地十成之，包含了土生萬物的思想，洛書中五居中宮，行、列及對角線三數和均為十五，體現了五居中的動態平衡狀態以及中土對四方的主宰。

經濟基礎決定“重土”思想。中華民族的經濟背景決定土地是財富的根本基礎，所以貫穿于這個農業國歷史、社會、經濟思想和政策的中心總是圍繞土地的利用和分配?！秴问洗呵铩分械摹渡限r》篇充分體現了“重農抑商”的思想。而在木火土金水五行當中，土包含有土地之意，推而廣之包括在土地上從事的各種農事活動，這使得土的重要性尤為突出，此外土還有化生萬物的特性，成為眾多事物產生的基礎。

1.1.4 五行－五臟配屬的演變

古文《尚書》中土與心相配，基于對五臟解剖位置的認識，從君主居中統領四方的角度出發，從一個側面體現了“中土”的重要性。今文《尚書》則將土與脾配屬，體現了意象思維的特征，脾胃主運化和轉樞的作用更符合“中土”的特點，從而實現了重形態到重功能的轉變。綜上，在“重農”的經濟背景下，在“和”思維和“中庸”思維哲學思想的滲透下，以“中土”為重的思想貫穿于整個五行學說的形成過程，并影響著五行與五臟的配屬，從而成為“脾為五臟之使”的深厚的理論背景。

1.2 歷代醫家對“脾為五臟之使”的詮釋

楊上善注:“脾者為土，旺四季。脾行谷氣，以資四臟，故為之使也;胃為脾腑也。胃貯五谷，授氣與脾，以資四臟，故為市也?！蓖醣?“營動不已，糟粕水谷，故使者也;水谷所歸，五味皆入，如市雜，故為市也?！币χ汞u注:“趨走不息謂之使，脾主運化水谷，以營養夫一身，其使之為乎;萬物聚集謂之市，胃謂水谷之海，以變化夫五味，其市之為乎?！睆埥橘e注:“脾土王于四季，主營運水谷以溉五臟，故為之使。胃納水谷，無物不容，故為之市。”張志聰注:“脾主為胃行其津液。以灌四旁。故為之使。胃為水谷之海。無物不容。故為之市。”縱觀歷代醫家觀點，對“脾為五臟之使”的認識多側重于其代謝水谷，化生氣血精微，轉輸精氣，為五臟提供物質基礎方面，而較少論及脾胃在氣機轉樞方面的作用。王洪圖［2］認為:“‘使’和‘市’，也就是通暢無阻之意，可引申為轉樞?！敝貜臍鈾C調節角度提出認識，闡釋了《素問·刺禁論》中蘊含的氣機運動的模式。臟腑的功能活動基于氣機的升降出入而發揮作用，故脾胃對臟腑的氣機轉樞作用尤顯重要。

1.3 歷代醫家對脾胃轉樞氣機的認識

張琦《素問釋義》:“中樞旋轉，水木因之而主升，火金因之而右降?！敝斓は陡裰掠嗾摗?“脾具坤靜之德而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升?！眱烧呔J為心肺氣降和肝腎氣升皆由于脾胃之氣的“轉樞”。此論述還可見于黃元御的《素靈微蘊》和石壽堂的《醫原》等著作中。何夢瑤《醫碥》近一步指出脾胃還有制約氣機使之不致太過的作用。若脾胃轉樞不利，則會產生多種疾病。黃元御《四圣心源》所載“中氣”為病亦表明了這一點。

2 “脾為五臟之使”的臨床意義

2.1 轉樞五臟氣機

2.1.1 心腎相交

心腎相交作為一個重要的生理調節機制，在保持人體內穩定方面發揮著重要的作用。心腎不交易出現心悸、怔忡、失眠、健忘、遺精等一系列病證。然而交通心腎并非單純調整自身陰陽平衡就能奏效，從歷代醫家用藥來看，在眾多以交通心腎法為主的方劑中，很大一部分方劑都配伍了調理脾胃的藥物，如李杲《醫學發明》中三才封髓丹為“降心火，益腎水”而設，用黃柏之苦寒堅腎清火，天門冬、熟地黃滋腎陰，人參、甘草溫補脾腎，砂仁行脾胃之氣，充分體現了脾胃為交通心腎的樞紐。

2.1.2 肝升肺降

肝升肺降，一左一右，脾胃位居中央，斡旋陰陽，為升降之樞紐，出入之要道。因此脾胃升降對肝升肺降有調節作用，使之協調平衡。其升降失宜，可調脾胃為治。如錢乙在《小兒藥證直訣》中，論肝病勝肺的臨床表現“目者大叫哭，項急項悶”時認為，其病機是“肺久病則虛冷，肝強勝肺，肺怯不能勝肝”。治療上“當補脾肺治肝”，補脾方用益黃散。即治脾胃樞紐，以強肺平肝，調其肝肺升降。又如《三因方》所載四七湯，治“七情氣郁，胸滿喘急”，用藥多入脾胃，意為調暢脾胃之氣，從而疏肝降肺。

2.1.3 肺腎升降

“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，此過程中，中焦脾胃的樞紐作用至關重要。肺腎升降失常，在治療肺腎的同時通過調節脾胃，有助于其功能的恢復。被張景岳稱為“陰虛有火之圣藥”的人參固本丸，治療肺勞虛熱之病，在肺腎同治的同時，重用人參扶脾胃助中焦，作膏則加白蜜，體現了對脾胃氣機樞紐作用的重視。又如《景岳全書》所載金水六君煎，用于治療肺腎虛寒，水濕上泛，咳逆喘急之癥，在熟地、當歸滋補肺腎的同時，以二陳湯健脾化痰，恢復脾胃轉樞之功，則濕痰不生，肺腎復原，咳喘自止。

2.2 調衡臟氣太過與不及

心肺下降，肝腎上升，脾胃樞紐的調衡作用，可調其太過與不及。若脾胃升降失常，不僅表現在自身，并且常累及相關臟腑的升降運動。同樣，其他臟腑的升降失常也常常累及脾胃?？梢?，脾胃升降與他臟升降相互影響。因此調脾胃是治療關鍵，可復他臟之升降。此亦是中土之樞調衡作用的體現。

2.2.1 調衡肝氣

肝主疏泄，脾主運化，兩者相互影響，相互促進。肝氣疏泄太過，可橫逆犯胃或上逆作眩，治療中可輔以降胃之品瀉土之壅滯，以利肝氣之疏。如張錫純《醫學衷中參西錄》所載鎮肝熄風湯，原為“內中風證，其脈弦長有力”而設，木郁則土壅，土壅則樞機失轉，方中代赭石“降胃降沖”，樞機得復則肝氣得調。肝氣疏泄不及則為肝郁，治可運土以疏木。逍遙散中“用白術、茯苓者，助土德以升木”，使得“木郁達之，遂其曲直之性”。

2.2.2 調衡心氣

心屬火，生理上必須下降以成“既濟”之勢，太過則心火亢盛，治療代表方瀉心湯中大黃瀉胃土以平心火，助心火之下行。《醫方集解》載蓮子清心飲治心火淋濁，方中參芪甘草所以補陽虛而瀉火，助氣化而達州都;心氣不足則為不及，炙甘草湯中參棗草健脾養心，通陽化氣。

2.2.3 調衡肺氣

肺位居上，以降于右，太過則氣上逆咳喘，可用通下法順降胃氣，如承氣類;氣逆化火可用麥門冬湯止逆下氣，方中粳米參草棗即“培土生金”之意，尤其半夏開胃行津助潤肺，寓調脾胃氣機以降肺逆;《金匱要略》治風水之越婢湯，發越脾氣，通行津液，且方中石膏和生姜調理脾胃陰陽，還其氣化之常，以助肺降;《衛生寶鑒》載人參蛤蚧散，治療肺虛氣逆之咳喘，方中補脾的方藥用于健脾胃之氣以加強轉樞，使肺氣下納于腎，從而治療咳喘之病。

2.2.4 調衡腎氣

“培土治水”法寓治樞以調衡腎氣之意。《金匱要略》腎著湯證主治寒濕浸襲腎之外府，故名“腎著”。而治腎著，卻以治脾為主，方以干姜溫脾陽，用白術、茯苓、甘草健脾除濕?！按四I病而皆用脾藥，益土正所以制水也”。此外，慢性腎病多見脾腎兩虛，此時治療應扶正為主，同時不忘健脾助運。

［1］馮友蘭.中國哲學簡史［M］.北京:新世界出版社，2005:227－228.

［2］王洪圖.談脾胃“轉樞”［J］.中級醫刊，1979(3):33－34.