張琪教授治療心脹病經驗

周玲鳳，張 琪

(常州市中醫醫院，江蘇常州213003)

張琪，主任中醫師，南京中醫藥大學教授、博士生導師，享受國務院政府特殊津貼，江蘇省名中醫，江蘇省中醫藥領軍人才，江蘇省新世紀科學技術帶頭人培養工程“333”人才，常州市創新創業領軍人才，非物質文化遺產孟河醫派代表性傳承人。張教授認為:心脹病是因先天稟賦不足，六淫外侵，氣陰虧虛;或陽氣虛衰，血瘀水停引起的以心煩、短氣、不得臥為主要表現的一類疾病。這些突發心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類似擴張型心肌病左心衰竭時的表現，故張教授認為可將心脹病對應于現代醫學的“擴張型心肌病”。筆者有幸侍診，受益匪淺，故將他治療心脹病經驗整理總結，以飱同道。

1 歷史沿革

心脹一詞最早出現于《靈樞·脹論篇》，云:“夫心脹者，煩心短氣。臥不安。”針對其治療，皇甫謐早在《針灸甲乙經》就提出:“心脹者，心俞主之，亦取列缺。”王肯堂《證治準繩·雜病》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安。大抵寒脹多而熱脹少，治者宜詳辨之。”指出心脹病性以寒為主，但亦需要辨證論治。晚清時期孟河醫派名家費伯雄在《醫醇賸義》卷四《脹病》中更加詳細地闡述了心脹的辨證論治［1］。他認為:“心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰，故煩滿短氣，而臥不安也。治之之法，但須發其神明，摧蕩邪氣，使浮云不能蔽日，自然離照當空，太陽之火，不煩補助也。”根據此治則，他自擬“離照湯”治療，用藥:琥珀一錢，丹參三錢，朱砂五分，茯神三錢，柏仁二錢，沉香五分，廣皮一錢，青皮一錢，郁金二錢，燈心三尺，姜皮五分。對心脹病提出了系統的中醫藥辨證論治。其心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類似擴張型心肌病左心衰竭時的表現，故王克文［2］、李雁等［3］學者提出可將心脹病對應于現代醫學的擴張型心肌病。

2 病因病機

對于心脹病的病因病機目前尚無統一的認識。張教授認為:心脹病的發病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。先天稟賦不足，六淫邪毒則乘虛而入，傳入于脈，內舍于心，由于失治、誤治，邪毒久蘊于心，致氣陰虧虛;或陽氣虛衰，心脈痹阻，血運不暢，心體脹大，久則血不利則為水，血瘀水停，發為本病。本病病位在心、腎，病性為平素為虛，發作期為實;病理因素為血瘀、水飲。

3 治療原則

治療應遵循標本兼治的原則，補虛養心以培本，化瘀利水以治標。

4 辨證論治

張教授根據多年的臨床經驗，認為心脹病(擴張型心肌病)可分為氣陰兩虛、瘀水互結證，陽氣虧虛、血瘀水停證，以及腎精虧損、陰陽兩虛證3個證型。

4.1 氣陰兩虛、瘀水互結

癥狀:氣短喘促，心煩不寐，口干少飲，煩熱汗出，面顴暗紅;或頸部青筋暴露，尿少肢腫，舌質紅嫩有裂紋或舌紅絳，有瘀斑，苔少，脈細數或結代。治宜益氣養陰、化瘀利水，給予心脹I號方治療。藥物組成:太子參 30 g，黨參 10 g，黃精 15 g，五味子10 g，麥冬 15 g，川芎15 g，丹參20 g，地鱉蟲10 g，豬苓30 g，益母草30 g，楮實子15 g。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按心脹I號為張老治療心脹病穩定期氣陰兩虛、瘀水互結型常用方。近年來，臨床上認為持續病毒感染是擴張型心肌病重要原因，持續病毒感染對心肌組織的損傷，自身免疫包括細胞、自身抗體或細胞因子介導的心肌損傷等可導致或誘發擴張型心肌病［4］。病毒感染后出現乏力、咽干、舌質紅嫩有裂紋為熱毒耗氣傷陰之象，張教授常運用心脹I號方治療。方中太子參、黨參、黃精、五味子、麥冬益氣養陰;川芎、丹參、地鱉蟲活血化瘀;豬苓、益母草、楮實子利水，其中楮實子一藥兼有養陰利水之功。諸藥合用，共奏益氣養陰、化瘀利水之效。

4.2 陽氣虧虛、血瘀水停

癥狀:動則喘甚，胸悶心悸，汗出濕冷，肢冷畏寒，神疲腰酸，夜尿頻多，面浮肢腫，舌質淡胖暗，脈沉細無力。治宜益氣溫陽、化瘀利水，給予心脹II號治療。藥物組成:制附片10 g(先煎)，桂枝10 g，茯苓 30 g，豬苓30 g，赤芍15 g，黃芪30 g，黨參15 g，益母草30 g，澤蘭15 g，丹參10 g，紅花5 g。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按 心脹II號為張教授治療心脹病穩定期陽氣虧虛、血瘀水停常用方。擴張型心肌病進展一段時間后出現動則喘甚、胸悶心悸、汗出濕冷、肢冷畏寒、神疲腰酸、夜尿頻多、面浮肢腫，舌質淡胖暗、脈沉細無力等陽氣虧虛、血瘀水停之癥狀。對證治療，應選用溫補陽氣的方藥，張教授選用心脹II號治療。方中黃芪、黨參、制附片、桂枝益氣溫陽，赤芍、丹參、紅花、益母草、澤蘭、豬苓、茯苓化瘀利水。諸藥合用，共奏益氣溫陽、化瘀利水之效。

4.3 腎精虧損、陰陽兩虛

癥狀:心悸，動則氣短，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，疲乏無力，舌淡紅質胖，苔少，脈沉細無力或數，或結代。治宜填精化氣、益陰通陽，給予左、右歸丸合生脈散加減。加減:陽虛較甚，選右歸丸合生脈散(熟地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 12 g，枸杞子12 g，菟絲子 10 g，鹿角片 20 g，制附子 10 g，肉桂3 g，紅參10 g，麥冬 12 g，五味子 15 g);陰虛較甚，選左歸丸合生脈散(生、熟地各15 g，山茱萸12 g，枸杞子 12 g，菟絲子 10 g，鹿角片 20 g，山藥 15 g，豬苓、茯苓各12 g，澤瀉 12 g，生曬參 10 g，麥冬 12 g，五味子15 g)。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按稟賦不足，素體虛弱為心脹病的常見病因。現代研究［5］發現:部分基因位點突變導致的心肌細胞凋亡可能是擴張型心肌病的發病機制;而基因缺陷在中醫學中常對應于腎精虧損。張教授運用左右歸丸與生脈散加減治療心脹穩定期腎精虧損、陰陽兩虛型，右歸丸合生脈散方中以制附子、肉桂、鹿角片為君藥，溫補腎陽，填精補髓;臣以熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎，養肝補脾;佐以菟絲子補陽益陰。諸藥配合，生脈散益氣生津，共奏填精化氣、益陰通陽之效。左歸丸合生脈散方中重用熟地黃滋腎填精，大補真陰，為君藥。山茱萸養肝滋腎，澀精斂汗;山藥補脾益陰，滋腎固精;枸杞子補腎益精，養肝明目;鹿角片為血肉有情之品，峻補精髓，為臣藥。菟絲子益肝腎，強腰膝，健筋骨;澤瀉，豬、茯苓利水滲濕。此4味藥為佐藥。諸藥合用，共奏填精化氣、益陰通陽之效。

5 小結

本文總結了心脹病(擴張型心肌病)患者在穩定期的辨證分型論治，張教授認為:心脹病的發病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。本病病位在心、腎，病性為平素為虛，發作期為實;病理因素為血瘀、水飲。治療應遵循標本兼治的原則，補虛養心以培本，化瘀利水以治標。臨床按氣陰兩虛、瘀水互結證，陽氣虧虛、血瘀水停證，以及腎精虧損、陰陽兩虛證3個證型辨證論治，效果甚佳。

［1］朱雄華.孟河四家醫集［M］.南京:東南大學出版社，2006:75.

［2］王克文.心脹病臨床探討［J］.延邊醫學院學報，1991，14(1):46－56.

［3］李雁，張麗麗，任鳳梧.淺析中醫對擴張型心肌病的認識［J］.黑龍江中醫藥，2010，39(6):6 －7.

［4］袁璟，汪朝暉，廖玉華.從病毒性心肌炎演變為擴張型心肌病:病毒的作用［J］.臨床心血管病雜志，2012，28(2):81－82.

［5］趙敬杰，張彩，羅集.擴張性心臟病與HLA-DR基因多態性相關性的研究［J］.醫學檢驗與臨床，2006，17(6):61－62.