外科病區注射用蘭索拉唑合理用藥調查分析

楊玲英，張蓓霞

(浙江省海寧市人民醫院藥劑科，浙江 嘉興 314400)

質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)即H+/K+ATP酶抑制劑，抑酸作用強，特異性高，持續時間長久。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細胞內質子泵驅動細胞內H+與小管內K+交換。PPIs阻斷了胃酸分泌的最后通道，與以往臨床應用的抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑相比較，作用位點不同且具有優勢，即夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，能抑制基礎胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。因此，質子泵抑制劑十幾年來臨床應用廣泛。近期，筆者所在醫院的合理用藥指導委員會，通過藥品監測系統發現質子泵抑制劑(注射用蘭索拉唑)用量超常預警，用量排名前列的都是外科病區。現將對外科住院患者注射用質子泵抑制劑開展的專項合理用藥抽查結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2012年2月1日至2月29日期間外科所有使用注射用蘭索拉唑針的病歷進行抽查，共抽查外科6個科室共100份病例。病歷分布:骨一科25例，骨二科27例，普外科18例，肝膽外科8例，腫瘤外科7例，神經外科15例。

1.2 方法

評價標準:依據文獻[1－2]和藥品說明書，由藥劑科負責制定質子泵抑制劑用藥評價標準。

質子泵抑制劑的使用指征:1)十二指腸潰瘍和胃潰瘍。2)上消化道出血、吻合口潰瘍出血。3)應激狀態時并發的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷。4)預防應激性潰瘍及胃手術后引起的上消化道出血。應激性潰瘍的高危人群，可給于PPIs預防，如年齡不小于65歲;呼吸衰竭，機械通氣超過48 h;凝血障礙(INR大于1.5，或血小板計數小于50×109/L);持續低血壓超過30 min[收縮壓小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎壓降低超過40 mmHg];應用抗凝藥物;應用大劑量皮質醇;長期應用免疫抑制藥物和胃腸外營養;貧血和低蛋白血癥;合并凝血功能障礙;既往有胃腸道出血史;急性腎功能不全;急性肝功能衰竭;嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克;患者心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴重基礎疾病;手術時間長(手術時間超過4 h)，失血量大，或圍手術期發生低血壓或休克;嚴重創傷，如嚴重腹部損傷或者胸腹聯合傷;胃腸外科復雜的大型手術，大段腸切除;急性彌漫性腹膜炎，絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術后并發嚴重腹腔感染或水電解質酸堿失衡;肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術;各種類型的肝切除術;肝臟移植手術;術前曾行肝動脈化療栓塞(TACE)治療;梗阻性黃疸;各種類型的肝門膽管癌手術;醫源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸吻合術;反復多次膽道手術后再次手術;急性重癥膽管炎;重癥急性胰腺炎;胰腺外傷;各種類型的胰腺外科手術。5)預防非甾體抗炎藥、激素類藥物相關性胃十二指腸潰瘍。6)全身麻醉或大手術后以及衰弱昏迷患者預防胃酸反流所致的吸入性肺炎。7)反流性食管炎。8)胃食管反流致慢性咳嗽。

注射用蘭索拉唑的用法用量:靜脈滴注，通常成年人1次30 mg，用0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解后，1日2次，推薦靜脈滴注時間30 min。

2 結果

抽查100份病例，其中醫囑中存在注射用質子泵抑制劑不合理用藥的病例49例，合格率為51.00%。骨一科合格率20.00%，骨二科 22.20%，普外科 83.30%，肝膽外科 75.00%，腫瘤外科85.70%，神經外科86.70%。多數病例為用藥無明確指征，占不合理用藥病例的87.70%，部分為用藥療程過長，占不合理用藥病例的61.20%。其中部分病例為用藥無明確指征和用藥療程過長、重復。

3 討論與分析

3.1 用藥無明確指征

無手術患者注射用質子泵抑制劑，使用欠合理:患者無創傷、感染等因素且神志清、飲食正常，使用質子泵抑制劑無明確指征。如患者女，46歲，診斷為“腰椎間盤突出癥(2/3、3/4膨出，4/5、5/骶1突出)”，處方用藥30 mg，每天1次，用藥5 d。

手術患者注射用質子泵抑制劑使用欠合理:一般手術術后，如不存在術后禁食，不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。胸腹部復雜、困難大手術，臟器移植術，顱腦手術等各種嚴重創傷手術除外[1]。如左脛腓下段骨折切復內固定術、右外踝骨折切復內固定術、左肱骨髁上骨折切開復位內固定術等骨科手術，使用質子泵抑制劑無明確指征。重大手術術前預防術后應激性潰瘍時，不建議使用注射用質子泵抑制劑。對擬作重大手術的患者，估計術后有并發應激性潰瘍可能者，可在圍手術前1周內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH[1]。如患者診斷為“食道癌”，擇期手術患者，術前使用注射用質子泵抑制劑預防術后應激性潰瘍，30 mg，每天1次，用藥6 d，欠合理。

3.2 用藥療程過長

應激性潰瘍的發生大多集中在原發疾病產生的3～5 d內，少數可延至2周[1]。本次抽查發現，患者用藥天數遠遠大于標準。如患者男，76歲，診斷為“左髕骨骨折，高血壓”，處方30 mg，每天1次，用藥28 d;患者女，67歲，診斷為“左急性硬膜下血腫，腦挫傷，右顱中窩骨折，右枕部頭皮血腫。”患者神志恢復且能夠獨立進食后，用藥30 mg，每天1次，用藥8 d。

近年來，我國消化系統用藥結構有了很大的改變，PPIs的份額在不斷擴大，可能由于臨床醫生對質子泵抑制劑偏愛，導致過度使用。注射用蘭索拉唑的不良反應有:過敏癥，肝功能異常，血液系統影響，消化系統影響，精神神經系統影響。日本學者經蒙古沙鼠模型研究發現，長期使用PPIs可加重萎縮性胃炎并促進胃腺癌發生[4]。國外報道PPIs長期使用增加發生骨折危險[5]。FDA就質子泵抑制劑可引起骨折風險發出警告，過度使用PPIs對人體產生不良影響。

我院外科住院患者使用注射用質子泵抑制劑還存在一些不合理用藥，應加快制訂醫院注射用質子泵抑制劑的使用標準或規范，以提高其使用合理性。

[1]中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志，2002，82(14):1000 －1001.

[2]張忠濤.普通外科應激性黏膜病變的預防與治療:中國普通外科專家建議[J].中國實用外科雜志，2009，29(11):881－882.

[3]黃春蘭，張國兵，姜賽平，等.我院住院患者注射用質子泵抑制劑使用情況調查及不合理用藥分析[J].藥物與臨床，2010，7(22):42－44.

[4]劉 瀏，賈抑萍.長期使用質子泵抑制劑可促進胃腺癌的發生[J].中華醫學雜志，2011，91(21):1485.

[5]黃世杰.質子泵抑制劑長期使用增加發生骨折危險[J].國際藥學研究雜志，2009(1):35.