出血性中風病因病機新認識1）

張根明，周 莉，崔方圓，陳 穎，陳 紅，岑 鍇，孫紀偉

出血性中風好發于中老年人，其病因病機有別于缺血性中風，根據中風病定義［1］“血溢腦脈之外”者為出血性中風，其發病前階段、急性期、恢復期和后遺癥期的病機均呈現自身特有的演化規律，重新認識出血性中風病因病機及其不同發病階段的病機特點，有利于澄清模糊認識并為出血性中風不同階段治療方案的制定提供理論依據。

1 發病前階段

發病前階段即“血溢腦脈之外”前的病理階段，此階段發生的一系列病理變化構成了出血性中風的發病基礎。概言之，由于稟賦薄弱或多種致病因素的長期作用，導致人體正氣內虛、內生之邪形成，當正虛邪實累積到一定程度時，在誘因作用下就會發生絡破脈損、血溢腦脈之外的出血性中風。

1.1 內傷積損 出血性中風發病前有一個正虛、邪實日漸積累的過程即張景岳所謂“內傷積損”，系先、后天因素共同作用的結果。稟賦薄弱和人體自然衰老均屬先天不可控因素，是正氣虛損和伏火、暗風等邪氣產生的內在條件；飲食偏嗜、情志失調、勞逸不節等均為調攝不當而屬后天因素，它加速了疾病發展進程，成為“內傷積損”的外部成因［1］。而后者作為直接影響出血性中風發病與否的可控因素理應得到充分重視。嗜咸則傷腎傷血，傷腎則肝陽不斂而內風暗煽，傷血則“脈凝泣”使脈道失于柔潤而菲薄易損；情志內傷，疏泄失職，伏火漸生，久則損及血脈；過逸形盛，必致氣衰，并發氣滯，氣衰氣滯，津血不行，久亦傷及血脈。在先后天因素共同作用下，正氣漸虧、內邪漸生、終致腦之絡脈菲薄、易于破損，從而形成了出血性中風的發病基礎。

1.2 誘發因素 凡能擾動氣機使氣機逆亂上行者均可構成出血性中風的促發因素，常見有氣候驟變、情志相激、煩勞過度及用力不當［2］。天氣寒冷或氣候驟變是重要誘發因素之一［3］，春秋和冬季發病率遠高于夏季，春秋寒熱交替而身之陽氣亦隨之動越，冬季寒冷收斂使血脈收縮而陽氣上逆，均可致腦脈攣急而使細小腦脈薄弱之處“絡破血溢”；情志過極也是誘發出血性中風發病的主要因素，肝主疏泄并調暢情志，肝在志為怒，大怒最易氣機逆亂、迫血上沖而使絡破血溢，所謂“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；煩勞過度是出血性中風發病的又一促發因素，“陽氣者，煩勞則張”即指過于勞頓易使陰血耗傷而陽氣鴟張，陽化風動上沖腦脈則致絡破脈損、血溢脈外；用力不當作為誘因，多見于臨廁努掙或突然用力使氣機逆亂，氣血上沖腦脈菲薄之處而致血液溢出腦脈。

在先、后天諸因素共同作用下，正虛與邪實日漸累積為禍，腦之絡脈失去柔和通達之性，部分細小腦絡變得脆硬而菲薄易損，出血性中風的發病基礎就此形成，一旦遇有氣候、情志、煩勞或用力等誘因鼓動陽氣，氣血逆亂，上沖腦脈會發生“血溢腦脈之外”的中風。

2 中風急性期階段

“血溢腦脈之外”標志著出血性中風急性期的開始，此階段發生的一系列病理變化使得中風癥狀迅速出現并達到高峰。這些病理變化包括：①瘀停脈外、腦髓受壓，②津行不暢、痰水形成，③諸邪膠結、化毒傷腦。這三個病理過程共同構成了出血性中風急性期腦髓損傷的病理基礎。

2.1 瘀停脈外、腦髓受壓 “血溢腦脈之外”最先出現的癥狀系由瘀血所致。離經之血不能發揮正常的生理功能，因此雖然清鮮亦稱為瘀血，瘀血停于腦脈之外成為壓迫腦髓的有形之邪。腦為髓海而位居天位，是至高至貴的清靈之臟，喜靜惡擾而不能容邪，邪犯則病。離經之血停于局部腦髓，一方面壓迫腦髓使其不能發揮司運動、統感官，主明辨等作用，出現半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強言蹇或不語等癥，嚴重時甚至會出現竅閉神匿的危候；另一方面瘀血內停還可壓迫其周邊腦絡，阻礙其氣血運行使得周邊腦髓得不到氣血的滲灌滋養，亦不利于其發揮應有功能。一則受到離經之血的壓迫、戕害，二則不能得到氣血津液的濡潤充養，瘀血周邊腦髓甚至全腦功能都會迅即發生紊亂，瘀血較少者病情尚輕淺而可見在絡在經之癥，離經之血重者則直中臟腑而呈神昏竅閉之證。

2.2 津行不暢、痰水形成 血與津均為液態且都源自水谷精氣，二者關系極為密切，從不同角度發揮滋潤和濡養作用，素有“津血同源”之說，津液滲注脈中即成為血液的重要組成部分，所謂“津液和調，變化而赤為血”。在病理情況下，津血之間亦互有影響，對出血性中風而言，主要表現在兩個方面：一是瘀血停于腦脈之外致脈道不利，脈內之津液滲出于脈外，在局部形成異常水液，輕者化生痰濁、重者尚可化水為腫，阻礙氣血津液對腦髓的滲灌滋養；二是離經之血停于腦竅之內，久而不去則亦可轉化為痰水，正如唐容川所說：“血積日久，亦能化為痰水”。如此，瘀血不能速祛而痰水又不斷產生，痰水生成后反過來又進一步妨礙血行，使得病程進展，中經絡輕證甚或轉為中臟腑。

2.3 諸邪膠結、化毒傷腦 諸邪膠結、化毒傷腦是上述兩個病理過程的必然結果，同時也是腦髓損傷不易修復的重要原因。由于瘀血、痰濁、水腫相繼形成，諸邪聚于腦脈之外阻遏氣機，氣行不暢則郁而化火，瘀、痰、火熱諸邪膠結于局部腦髓，迅速發生轉化而生成一種致病力很強的邪氣即內生毒邪［4］，它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，膠固難除，勢盛難安，最易敗壞形體、攻伐臟腑、擾神閉竅，所以其一旦生成，即成為損傷腦髓的劇烈致病因素。此毒有別于機體其他部位產生的瘡毒、癤毒等內生毒邪，它居于天位，在元神之都，具有喜善變、狀多端、攻臟腑、擾神明的特點，而臨床則呈現出“內風”旋動之征。毒邪形成之后迅速對腦髓構成損傷，重則發為中腑、中藏之危候，而毒邪下攻臟腑又可致變證叢生，臨床可見五臟受損的癥狀如肺熱、心悸、便秘、遺溺、嘔血、淋證等。

上述三個病理過程是在“血溢腦脈之外”后相繼發生的，先是瘀血內停，繼則痰水形成，終而化毒傷腦，每個環節均可造成腦髓損傷，而以瘀血為急性期病機之本、痰水為加重因素、毒邪為損傷難復之因，三者相互關聯，共同構成了腦髓損傷的病理機制。

3 恢復期和后遺癥階段

病情趨于平穩后即進入出血性中風的恢復期，偏癱、麻木、言蹇等癥不再進一步加重，輕癥患者肢體功能可有部分甚至完全恢復，重癥患者往往會留有各種功能障礙的后遺癥，本階段病機主要涉及腦髓空虛和內邪伏藏兩個方面。

3.1 腦髓空虛 在急性期腦髓為瘀血、痰濁、火熱及毒邪所傷，其后諸邪雖漸漸消退，腦髓及全身正氣亦有所恢復，但局部受傷之腦髓卻因得不到完全復原而呈現腦髓空虛狀態，輕者可暫無癥狀，重者不能發揮“主任物、司明辨”功能。腦髓為奇恒之腑，其生成有賴于先天之精所化、后天腎精和水谷精氣所充、腦脈傳輸之氣血津液所養，進入恢復期和后遺癥期，受損腦髓局部瘀化痰消，重者可留下空洞，輕者通過周邊腦絡滲灌作用使腎精、氣血達到腦髓受損之處，聚而成形使腦髓空疏之處得以填補。由于腦髓神機稟自先天之精，先天之精受損不復則神機亦不得施，故腦髓空虛雖有后天腎精和精微物質的補充，肢廢、言蹇、口喎等亦能得到部分改善，但因其無先天之精而有別于腦髓，是不能發揮神明機巧之用的。

3.2 諸邪伏藏 導致中風發病的致病因素在恢復期及后遺癥期依然存在，稟賦和老齡作為固有病因將伴隨終生，后天因素雖可通過調攝而減少其對人體的侵害，但業已脆弱菲薄之腦絡在短時間內難以修復，而暗風、伏火等邪氣亦無法完全消除，當再遇氣候驟變、大怒勞煩、用力不當等誘因時則可導致又一次出血性中風的發生。另外，中風后新的致病因素不斷產生使得“積損正衰”進一步加重，一則腦髓受損、五臟失調、肢體痿廢，氣血周流不暢，易致內生邪氣包括痰、瘀等邪的生成和積蓄，二則腎精、氣血聚而成形，雖可填補腦髓空疏之處，但亦有部分與局部痰瘀相結、形成伏痰死血為禍，在肝風引動之下可發為癇證［5］，原有諸邪與新生致病因素共同為患，久之既可損傷腦絡而致出血性中風復發，亦可閉阻腦脈發為缺血性中風或呆傻之證。

恢復期階段病情日趨平穩，肢體功能或可部分恢復，但受損腦髓則不能再生，多數患者會留有偏癱、言蹇等后遺癥，同時由于原有致病因素和新生致病因素的共同作用，也為再次中風和中風癡呆的發生埋下隱患。

4 結 語

出血性中風發病機制復雜，其發病前、急性期、恢復期及后遺癥期的病機存在差異，有必要詳加辨析。發病前積損正衰為其本，氣機逆亂為誘因，腦脈破損為其果；急性期離經之血為腦髓損傷之主因，痰濁水腫則為加重因素，而內生毒邪則阻礙病情向愈；恢復期和后遺癥期，腦髓空虛和諸邪伏藏則增大了中風病再發和呆傻之癥形成的風險。

［1］ 王永炎，張天，李迪臣，等.臨床中醫內科學［M］.北京：北京出版社，1993：585-589.

［2］ 王永炎，嚴世蕓.實用中醫內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2009：432.

［3］ 張根明.關于換季輸液預防腦梗死的思考［J］.中國臨床醫生，2010，38（5）：60-62；

［4］ 張根明.對缺血性中風急性期病機的再認識［J］.北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2010，17（3）：37-39.

［5］ 胡文立，劉艷偉，焦俊杰，等.中風后癇性發作及癲癇的再發因素［J］.現代診斷與治療，2001，12（1）：9-12.