以腎病綜合征表現的兄妹Alport綜合征2例報告

趙波， 肖祖剛

Alport綜合征（alport syndrome，AS）是以血尿、感音神經性耳聾、眼部異常及進行性腎功能減退為臨床特點的遺傳性腎小球基底膜疾病。臨床表現以鏡下血尿最常見，少有以腎病綜合征方式起病的。臨床上表現為腎炎型腎病，激素耐藥，有家族史的需考慮遺傳性腎小球疾病，盡早行腎活檢確診，并判斷其遺傳方式。

1 病例資料

病例1，男，5歲，因反復水腫、尿檢異常2年余，于2010－07－13入院。其母、妹妹均有血尿、蛋白尿病史。入院查體：體質量18kg，顏面及眼瞼水腫，心肺無異常。肝脾不大，雙下肢無水腫及皮疹。入院查尿常規蛋白＋＋＋，紅細胞＋＋＋＋，潛血＋＋＋；白蛋白23．7g／L，膽固醇9．19mmol／L，肌酐、尿素氮均正常；補體 C3、C4 正常。HBsAg（＋），HBeAg（＋），纖維蛋白原5．99g／L，銅藍蛋白0．191g／L；24h尿蛋白定量2．8g，泌尿系統B超正常，眼科角膜K－F環（－），雙耳聽力檢測正常。予腎活檢光鏡提示：可見15個腎小球，未見腎小球球性硬化及節段性硬化，腎小球系膜細胞和基質中－重度系膜增生，伴局灶節段性內皮增生，毛細血管襻受壓，基底膜增厚，但無釘突樣改變，未見明顯系膜插入及雙軌征形成，上皮下、內皮下系膜區無明顯嗜復紅蛋白沉積，未見白金耳樣結構，壁層上皮細胞無增生，未見新月體形成；腎小管上皮細胞顆粒及空泡變性，灶狀萎縮（約10%），腎間質可見灶狀炎性細胞及泡沫樣浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光：HBsAg（－），HBcAg（－）；IgM＋＋＋，團塊狀沉積。Ⅳ型膠原檢查：α3（－），α5（－）；電鏡：腎小球系膜細胞和基質增生，基底膜厚薄不均，有撕裂現象，未見電子致密物，上皮細胞足突節段性融合，腎小管腎間質無特殊病變，符合AS。

病例2，女，3．5歲，病例1之妹，因反復水腫、尿檢異常1年，于2010－07－13入院。其母及哥哥均有蛋白尿、血尿病史。入院時查體：體質量11．5kg，血壓正常，顏面眼瞼水腫，肝脾不大，雙下肢無皮疹及水腫。尿常規：蛋白＋＋＋，紅細胞＋＋＋，潛血＋＋＋；白蛋白16．4g／L，膽固醇14．88mmol／L，血鉀2．4mmol／L，血鈣1．96mmol／L，補體C3、C4均正常，抗“O”正常；銅藍蛋白0．136g／L，纖維蛋白原5．83g／L，24h尿蛋白定量1．81g，尿4項提示：非選擇性蛋白尿。泌尿系統B超正常。眼科會診未見異常，雙耳聽力檢測正常。與其哥哥同時進行腎活檢，腎活檢病理光鏡免疫電鏡描述相似。Ⅳ型膠原檢查：α3間斷陽性，α5間斷陽性。

2 討論

AS根據遺傳方式可分為X連鎖顯性遺傳（約占80%）；常染色體隱性遺傳（約占15%）；常染色體顯性遺傳（極少數）。分別因編碼Ⅳ型膠原不同α鏈的基因COL4A5和（或）COL4A6、COL4A3和（或）COL4A4突變所致。

AS的腎臟表現以血尿最常見。X連鎖顯性遺傳型AS男性患者均會出現蛋白尿，甚至出現腎病范圍蛋白尿，腎病綜合征的發生率為30%～40%。國內北京大學第一醫院報道蛋白尿達腎病綜合征水平者占31．8%，并提示預后不佳［1］。本組資料中，男童5歲，女童3．5歲，親兄妹，臨床表現為反復水腫，大量蛋白尿、血尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥，表現為腎炎型腎病綜合征；該兄妹的母親有腎臟疾患，最終該兄妹同時腎活檢，腎臟病理電鏡相似，有腎小球基底膜廣泛增厚或變薄以及致密層分裂的典型改變而確診［2］。AS聽力障礙表現為感音神經性耳聾；其特征性眼部病變包括前園錐形晶狀體、眼底黃斑周圍點狀和斑點狀視網膜病變以及視網膜赤道部視網膜病變。該組資料中，均未出現眼疾及聽力改變。

本組資料中，男、女童為親兄妹，其母22歲，有腎臟疾患蛋白尿史（未確診），男童Ⅳ型膠原檢查α3（－），α5（－）；女童Ⅳ型膠原檢查α3間斷陽性，α5間斷陽性；推測男、女童遺傳方式為X連鎖顯性遺傳。丁潔等［3］檢測不同組織基底膜Ⅳ型膠原α鏈以確定AS遺傳型，這對于小家系以及家族史不確定的患者尤為重要。

關于AS的治療，尚無藥物可以改善腎組織基膜中Ⅳ型膠原的損傷。本組資料中，男、女童均給予足量強的松、環孢A、卡托普利治療4周，仍為大量蛋白尿，家長放棄治療后失訪。目前，對AS動物模型的基因治療取得了一定進展，但基因治療用于臨床尚需待以時日［4］。

［1］ 王芳，劉曉宇，丁潔，等．Alport綜合征男性患者蛋白尿特點分析［J］．中華醫學雜志，2012，92（12）：835－837．

［2］ 楊霽云，王芳，丁潔，等．中國Alport綜合征臨床特征［J］．臨床兒科雜志，2003，21（10）：601－604．

［3］ 丁潔，姚勇，黃健萍，等．檢測不同組織基底膜Ⅳ型膠原α鏈確定Alport綜合征遺傳型［J］．中華兒科雜志，1999，37（2）：90－93．

［4］ Timpl R．Structure and biological activity of basement membrane proteins［J］．Eur J Biochem，1989，180（3）：487－502．