兒童大葉性肺炎36例臨床特點及誤診原因分析

賈戰文

大葉性肺炎指病變累及一個肺段以上肺組織，臨床上高熱、惡寒開始，繼而胸痛、咳嗽、咯痰，呼吸困難并有肺部體征。感染中毒癥狀較重，多由肺炎鏈球菌引起。但隨著抗生素的廣泛運用，由肺炎鏈球菌等細菌感染引起的大葉性肺炎已明顯減少。隨著檢測水平的提高，由肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎顯著增多。自2009年以來，本院兒科診斷為大葉性肺炎有明顯增多趨勢，臨床癥狀多為亞急性。近年來，自開展ELISA方法檢測血清 MP－IgM以來，確診支原體肺炎的病例較以前明顯增多［1］，由于病原體的變化，臨床癥狀與體征也相應發生較大的變化，從而使誤診病例也明顯增多。現分析誤診的36例大葉性肺炎資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009－05／2012－11河南省襄城縣人民醫院兒二科收治住院的曾被誤診的大葉性肺炎患兒36例，其中男20例，女16例；年齡3個月至2歲6例，～7歲12例，～14歲18例。

1.2 診斷標準 均符合《諸福棠實用兒科學》［2］中大葉性肺炎的診斷標準。

1.3 納入標準 （1）大葉性肺炎患兒被誤診為其他疾病者；（2）年齡≤14歲；（3）全程在本院治療。

1.4 排除標準 病歷資料不全者。

1.5 觀察指標 發熱持續的時間、肺部濕啰音出現、消失的時間和住院時間。

2 結果

2.1 臨床表現 僅有發熱表現28例（77.8%），拒乳、精神反應差或哭鬧不安6例（16.7%），以腹瀉、嘔吐或腹痛發病者2例（5.6%）。發病3d后有咳嗽的16例，呼吸急促20例，發病7d后有肺部有濕啰音的28例。病程在1周以內15例，最短者3d；病程在1周以上21例，最長者2個月，平均8.5d。發熱患兒體溫38.0～41.5℃，熱程3～15d；咳嗽25例；聽診聞及呼吸音粗30例，濕啰音在5～12d出現，平均8.8d。

2.2 實驗室檢查 血常規白細胞及中性粒細胞增高20例，白細胞及其分類正常14例，白細胞減少2例。

2.3 X線表現 胸片早期僅有肺紋理增粗或正常30例，3d后肺野出現大片狀邊緣模糊致密影者18例，6d后出現大片狀邊緣模糊致密影者12例。

2.4 誤診的疾病 誤診為急性上呼吸道感染20例（55.6%），急性胃腸炎4例（11.1%），病毒性腦炎3例（8.3%），敗 血 癥 3 例 （8.3%），肺 結 核 2 例（5.6%），中毒性菌痢2例（5.6%），手足口病和麻疹各1例（2.8%）。

2.5 治療轉歸 根據藥敏結果選用相應的抗生素治療，主要敏感藥物為派拉西林他唑巴坦（廣州白云山天心制藥股份有限公司）及阿莫西林克拉維酸鉀（哈藥集團制藥總廠）等；培養結果均為陰性的根據臨床經驗用藥。36例患兒治療2～4周，均達到臨床治愈，體溫恢復正常時間7～14d。

3 討論

大葉性肺炎曾是兒科常見病，隨著抗生素的廣泛應用，多年來已明顯減少。但自2009年以來有明顯增加趨勢［2］。以前認為，大葉性肺炎多見于＞3歲的年長兒［3］。多有發熱、咳嗽、咯痰，X線改變可早于肺部體征，病菌以肺炎鏈球菌多見［3］。X線多表現單側病變，約占80%以上，大多在下葉［3］。林琴等［4］在2005年提出，大葉性肺炎的病因不單是肺炎鏈球菌，而是支原體、病毒和副流感嗜血菌等多種病原體的混合感染。由于病原體的變化和混合感染造成臨床癥狀和體征也發生較大的差異性。

大葉性肺炎誤診原因包括：（1）大葉性肺炎缺氧及毒血癥引起的多系統多臟器損害，并不僅僅影響呼吸系統。臨床上雖以發熱、咳嗽及氣促為最常見三大癥狀，但早期并不是一一都表現出來，而是以呼吸系統以外的癥狀出現。因此，對大葉性肺炎的發病過程、病理生理認識不夠深刻，警惕性不足是導致誤診的主要原因。（2）在鑒別診斷上存在片面性。先入為主，思路狹窄，缺乏全面認識。當遇到以腹痛、惡心、嘔吐為主要表現時，只注意消化系統檢查，很少考慮肺下葉炎癥刺激膈神經以膿毒血癥的損害也可導致類似癥狀［5］。（3）對病史詢問不詳細，查體不仔細，對已出現的肺部體征不夠重視，未作必要的輔助檢查。胸片早期僅有肺紋理增粗或正常30例，3d后肺野出現大片狀邊緣模糊致密影者18例，6d后出現大片狀邊緣模糊致密影者12例。（4）忽視對病情變化觀察的重要性。在肺炎早期或脫水時肺部濕啰音可不出現，當肺組織有突變其演變為演變性滲出期或補液后出現濕啰音，對診斷有重要意義（排除輸液速度過快引起的肺水腫）。本組病例肺部濕啰音在5～12d出現，平均8.8d。（5）個別患兒家長因擔心X線輻射拒絕胸片檢查。因此，做好醫患溝通也具有重要意義。（6）基層醫生尤其是個體醫生對該病認識不夠。

［1］何惠惠.小兒肺炎支原體肺炎120例回顧性分析［J］.中國中西醫結合兒科學，2011，3（1）：75.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2002：1174－1216.

［3］賈戰文.小兒大葉性肺炎106例臨床特點分析［J］.中國中西醫結合兒科學，2012，4（2）：147－149.

［4］林琴，余更生，田杰.兒童大葉性肺炎病原學變遷的臨床分析［J］.重慶醫學，2005，34（2）：214.

［5］熊開鉤.右下肺大葉性肺炎誤診急性闌尾炎［J］.新醫學，1984，16（5）：255－256.