許華教授調理脾胃氣機治療小兒積滯經驗

董秀蘭， 許華

積滯是小兒常見脾胃病證，以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿或痛，噯氣酸腐，嘔吐，大便酸臭溏薄或秘結為特征。本病既可單獨出現，也可夾雜于其他疾病中，若遷延失治，可轉化為疳證。許華教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，博士生導師，先后師從國家名老中醫黎炳南教授、丘和明教授等中醫名家，從醫從教二十余載，積累了豐富的臨床經驗。許教授認為，脾胃居于中焦，通連上下，是氣機升降運動的樞紐；脾胃的升降功能正常，是保證脾之運化、胃之受納功能的基礎；若脾胃升降失常，則胃之受納、消磨水谷失常，乳食失于腐熟；脾之運化水谷、水濕功能失常，水谷精微不能輸布，乳食停滯中焦，氣滯不行而致積滯。因此，各種原因導致的脾胃氣機升降功能失常是引起積滯的關鍵，通過調理脾胃氣機，恢復其脾升胃降功能，則積滯得除，用此理論指導臨床，常獲良效。筆者有幸跟隨老師，得其言傳身教，受益匪淺，現將許教授運用調理脾胃氣機法治療小兒積滯的經驗介紹如下。

1 許教授調理脾胃氣機法治療小兒積滯的學術思想

1.1 “脾常不足”“乳食不節”為積滯成因 《內經》曰：“脾胃者，倉廩之官，謂為水谷之所聚也。兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也。”又《內經》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。不可不慎也。”萬全《育嬰家秘》云：“若要小兒安，常受三分饑與寒”，《醫宗金鑒》又言“食貴有節，乳貴有時。”均說明了飲食失宜則極易傷及小兒不足之脾胃。所以處于生長發育旺盛時期的小兒，必須特別注意調理飲食，保持脾胃氣機的正常納運功能。

目前由于社會經濟條件的改善，醫療保健方法的進步，過去兒科“四大證”之一的“疳證”少見，積滯患兒增多。一方面小兒面對喜好的食物，無自覺控制能力，常常造成飲食不節、攝食過多。另一方面家長對其溺愛和喂養知識的缺乏，使小兒易獲得高熱量食物，且進食時間過長、攝食次數過多，“飲食自倍，腸胃乃傷”也，從而導致食積。恰如《幼幼集成》所云：“谷肉果菜，恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積……”

1.2 調節脾胃氣機治療小兒積滯及其兼證

1.2.1 積滯 葉天士曾總結說：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”許教授認為恢復脾胃氣機升降功能是治療積滯的關鍵，臨床擅用錢乙七味白術散及《醫方集解》之健脾丸進行辨證加減治療。太子參（黨參）、茯苓、甘草健脾益氣；葛根、藿香、木香行氣助運；而葛根、藿香之用，重在脾陽的升運。葛、藿有鼓舞升陽之功，藿香兼去脾經之濕，易白術為蒼術，可加強脾之升運功能；可加枳殼以降胃氣，來調節脾升胃降功能。若伴納差則加山楂、麥芽、谷芽、砂仁等開胃醒脾之藥；若腹脹較甚則加厚樸、檳榔等寬中行氣之藥；若伴腹痛則加救必應、延胡索等行氣止痛之藥；若濕甚則加薏苡仁、法夏等健脾燥濕之藥；若患兒兼有內熱則加連翹、淡竹葉、夏枯草等透熱之藥。許教授還擅于結合刺四縫、捏脊、摩腹等中醫外治療法進行治療本病。針刺四縫穴能起到健脾氣、復胃陽、消積滯的作用；捏脊療法通過對督脈及膀胱經的捏拿，起到調整陰陽、疏通經絡、調和氣血、恢復臟腑功能的作用，并重點揉捏脾俞、胃俞起到恢復脾胃升降之功效。中藥加捏脊、針刺四縫，以調節脾胃氣機為主，消食為輔，通過“消之”“導之”“調之”，迅速恢復脾胃氣機升降功能，達到治療目的。

1.2.2 積滯泄瀉 《嶺南衛生方》載：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣長盛。”許教授認為嶺南四季濕熱皆盛，濕為陰邪，最易損人陽氣，故葉天士有“濕甚則陽微”之說。脾喜燥惡濕，若濕邪氤氳，脾主運化、脾主升清功能必然受損，長期生活此地之兒童，體質多為脾虛兼濕。若再由于乳食失常，暴飲暴食，停滯中焦，中焦氣機阻滯，脾胃升降失司，水谷精微不得散布，停滯中焦日久而為食積，此為虛實夾雜之證。食積停滯中焦日久，進一步損傷脾升胃降功能，清濁不分，水反為濕，谷反為滯，清氣下陷，濕漬大腸而成泄瀉。故治療積滯導致泄瀉以恢復脾胃升降功能為首要，以運脾化濕、消食和胃止泄為法，以平胃散加減自擬小兒傷食泄瀉方：蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、甘草、神曲、連翹、法夏、車前子、布渣葉。方中蒼術最善燥濕，兼以健脾，能使濕去而脾運有權，脾健則濕邪得化。脾氣之轉輸，濕邪之運化，皆賴于氣之運行，況且濕邪阻礙氣機，氣滯則濕郁，故加厚樸，厚樸能行氣消滿，且有芳香苦燥之性，行氣而兼祛濕，與蒼術相伍，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕氣化則脾得運化；法夏燥濕降逆，陳皮理氣和胃，芳香醒脾，恢復脾升胃降之氣機；茯苓、車前子健脾滲濕；神曲消食和胃健脾，兼解表之功，善化陳腐之積；連翹清熱而散結；甘草益氣和中，調和諸藥。許教授認為如小兒積滯所致泄瀉，是一種旁流的證候，只宜消導以恢復脾胃升降功能，切忌驟用止澀之藥，免生不測。全方通過消食導滯、調理脾胃氣機，恢復脾胃升降功能，共奏運脾化濕、消食和胃止泄之功。并配合推拿、捏脊、穴位敷貼等以恢復脾胃氣機，臨床療效顯著。

1.2.3 積滯化熱 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，寒暖不知自調，飲食不知自節，饑飽不知自調，易虛易實，易寒易熱，且腸胃薄弱，再加上小兒乳食喂養不當，或飲食不知自節，損傷脾胃，致脾升胃降功能失常，陰陽失乖，積滯郁久易生濕化熱，濕熱結于胃腑，出現內熱燥結，耗氣傷津，出現陽明氣分熱盛，易出現高熱不退，午后及夜間加重，根據小兒病理傳變特點“發病容易，傳變迅速”若熱傳心包，甚者出現高熱驚厥。積滯發熱以暮夜尤甚，腹脹，手心發熱，納差，夜臥不安，噯腐吞酸，便秘，舌紅苔黃厚，脈滑數等。許教授認為，積滯所致發熱，關鍵是通過消積導滯通腑，正所謂“釜底抽薪”，恢復脾胃升降氣機，而發熱自然得除，故治以消食導滯通腑、調理脾胃氣機，佐以散熱，常用保和丸合枳實導滯丸加減，常用藥物神曲、山楂、法夏、陳皮、萊菔子、蒼術、厚樸、連翹、黃芩、紫蘇葉、大黃、芒硝、黃連、甘草等。組方主張表里雙解，消積散熱，調節脾胃氣機，和其陰陽。

1.2.4 積滯咳嗽 陳復正在《幼幼集成》云：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也，……但因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動痰者，咳為重，主治在肺。”食積釀痰，上漬于肺，肺失宣肅則為咳；或食積氣滯，氣逆犯肺，肺失宣肅則為咳；或食積蘊久而化熱化火，上炎侮肺，肺失宣肅則為咳；黃氏提出：中氣為陰陽升降的樞軸，肝心肺腎為四維，四臟的生理功能在脾胃中氣的協調作用下，使得臟腑氣機陰陽升降有序，從而臟氣相互滋生，功能相互引發。若中氣衰，則脾胃不運而濕盛，水泛土濕，肝木橫塞而不達，戊土不降，火金上逆［1］。故對于食積導致的咳嗽患兒，許教授認為當從恢復脾胃氣機升降入手，通過恢復中焦氣機，而肺之氣機升降功能才能如常，肺之宣發肅降正常咳嗽則得除，以消食導滯、化痰止咳為法。通過消食導滯，恢復脾胃及肺的氣機升降功能，而達到滯去、痰消、咳止。

2 典型病案

張某，男，4 歲 8 個 月，2012－05－06 因 “食 欲 不振，便干1個月，咳嗽4d伴發熱2d”就診。1個月前暴飲暴食后出現食欲不振，大便干。4d前咳嗽，2d前發熱，最高體溫38.9℃，晝夜均咳，夜間加重，有痰難咯出，偶有喘息，曾在外院予靜脈滴注頭孢呋辛、熱毒寧等及口服清熱化痰止咳中成藥，患兒仍咳，夜間明顯，咳甚惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內未消化食物及痰涎，咯痰色黃質稠，咽痛，手足心熱，伴有低熱，腹脹，口氣臭穢，無鼻塞、流涕，食欲不振，大便2日未解。查體：咽充血（＋），雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹稍脹，按之無明顯疼痛，腸鳴音存，舌紅，苔黃厚膩，脈滑。白細胞9.6×109／L，中性粒細胞52.3%，淋巴細胞38.5%，血紅蛋白128g／L，超敏C反應蛋白4.5mg／L，胸片示雙肺紋理增粗。中醫診斷：食積咳嗽。治以消積通腑，化痰止咳。追問病史，患兒發病前曾連續吃了2次自助餐，結合暴飲暴食病史，癥狀、體征及舌脈，考慮患兒為積滯致發熱咳嗽，擬消食通腑化痰湯：神曲、山楂、萊菔子、厚樸、枳實、法夏、黃芩各10g，連翹15g，大黃、法夏各8g，甘草6g。服2劑后患兒解大量酸腐大便，腹脹得除，熱退，咳減，繼服3劑痊愈。

3 討論

本例發熱咳嗽是由暴飲暴食，傷及脾胃，脾胃升降失司，陰陽失和，飲食不化，積而發熱。“大便二日未行，腹脹，口氣臭穢”是有積滯之相，積滯不除則熱勢猶在，咯痰不愈，治宜消食通腑瀉熱，以調脾胃氣機，和陰陽。方用消食通腑化痰湯，即保和丸合枳實導滯丸加減，方中神曲消食和胃健脾，兼解表之功，善化陳腐之積；山楂化瘀散結，健胃助食，善消肉食；萊菔子消食除脹，降氣化痰，與山楂相伍可行氣滯、消食積；厚樸能行氣消滿，且有芳香苦燥之性，行氣而兼祛濕，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕氣化則脾得運化；枳實破氣化痰，消痞散結，并降肺、胃之氣；大黃通腑瀉熱；枳實與大黃相伍，攻結之力更甚；法夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，與法夏相配，一寒一溫，辛開苦降，使陰陽和，升降順，痞氣消，共奏清熱化痰，消痞散結之功；連翹清熱而散結，善疏散上焦風熱，與黃芩相配，解表散熱，以祛諸濕之游火；桔梗清熱利咽；甘草益氣和中，調和諸藥。藥證相符，故效如桴鼓。全方通過消食導滯通腑，以恢復脾胃及肺的氣機升降功能，而達到滯去、熱退、痰消、咳止。小兒“脾常不足”，易為乳食所傷。脾主運化而胃主受納，脾不運化水谷精微則停而為食滯，脾不運化水濕則停而為痰飲，食滯與痰飲為食積咳嗽的內在條件。即傷在肺，病在脾也，治療應順應肺臟的生理特性，注重宣降氣機，尤其在治痰同時應注意中、上焦氣機調暢，尤其是脾胃氣機的條暢，氣順則痰消，理脾則痰無由生。

許教授臨證常強調，在診查疾病時要擅于審證求因，仔細辨別病機關鍵。脾胃居于中焦，通連上下，是氣機升降運動的樞紐。脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰。土位于中，而火（心）上水（腎）下，左木（肝）右金（肺）；左主乎升，右主乎降，在上者宜降，在下者宜升；而升降之權又在中氣，升則賴脾之左旋，降則賴胃之右轉［2］。可以說，不管是肝之疏泄，肺之宣降；腎之納氣等，都是通過脾胃來完成其升降運動的，脾胃氣機的升降作用在整個機體的生命活動占有主導地位。因此，許教授臨床診治疾病時，十分重視調理脾胃氣機，并將這一理念貫穿疾病治療的始終，療效顯著。

［1］張宏瑛.以脾胃中氣為中心的生理病理觀三家言［J］.浙江中醫雜志，2011，46（9）：666－668.

［2］吳敦序.中醫基礎理論［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：41.