王雪峰教授運用清熱化滯療法治療小兒積滯的經驗

熊欣， 黃偉， 王雪峰

積滯病名首見于《嬰童百問·積滯第四十九問》。“積”指聚集、堆積，“滯”指停滯、滯留。積滯是兒科常見的脾系疾病之一，由于小兒內傷乳食，停宿中脘，積聚不化，中焦氣機不暢所致。臨床以不思乳食、食而不化，腹部脹滿疼痛、噯腐嘔吐、大便溏泄或秘結為主要特征［1］。相當于西醫的“小兒消化功能紊亂”或“功能性消化不良”。吾師王雪峰教授在繼承傳統中醫理論的基礎上，結合自己多年的臨床實踐，在治療小兒積滯方面形成了獨具特色的診療方法，現總結如下。

1 王雪峰教授治療小兒積滯的學術思想

1.1 病因病機的認識 對于積滯的發生，王教授認為是小兒先天脾胃虛弱與后天喂養失宜共同作用的結果。小兒如初生之嫩芽，臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發育迅速，因而對營養物質的需求相對較多，但脾胃運化功能尚未健全。清代醫家吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中把小兒的生理特點概括為“稚陰稚陽”，說明小兒在物質基礎與生理功能上都是不完善的，有待進一步充實和完善。營養物質需要量大與脾胃功能薄弱的矛盾決定了小兒積滯的易發性。

隨著生活水平的提高，家長唯恐其輸在起跑線上，甚至在孕期就補充過多的高蛋白、高熱量之品，導致小兒先天內熱較重；加之后天父母過度寵愛，不注重味蕾的培育，使得許多小兒只吃肉不吃菜，肥甘厚味不易消化，脾運失健，導致積滯發生；食積蘊積脾胃，久必化熱，又可變生他證，如食積化火所引發的咳嗽、汗證等。

1.2 治法治則 治療上王教授采用內外合治的方法，以“健脾和胃，清熱化滯”為其基本治則。實證以祛積為要，偏熱者輔以清熱；積滯較重，或積熱結聚者，當通腑導滯，瀉熱攻下，以期積去而脾胃和。導滯之品多易攻伐傷正，應中病即止，以平為期。屬虛實夾雜者，宜佐以健脾，積滯重脾虛輕者，宜消中寓補；積滯輕脾虛重者，宜補中寓消，以達“養正而積自除”之目的。積滯消除后，又當調理脾胃以善其后［1］。對于本病王教授還擅長運用針灸推拿的外治療法，內外合治，針藥并舉，事半功倍，療效奇佳。

1.3 調理脾胃貫穿治療始終 在潛方用藥方面，王教授推崇明代世醫萬全的學術見解“五臟有病，或瀉或補，慎勿犯胃氣”注重調理脾胃。脾胃為后天之本，水谷之海，主運化水谷精微，為生長發育提供物質基礎。常用焦三仙、雞內金、萊菔子、白術、茯苓、山藥、砂仁、陳皮等健脾利濕，行氣消食之品。

2 典型病例

董某，女，4歲，2012－12－10初診。以“腹脹、不思食、便干2個月，加重伴咳嗽3d”為主訴就診。家長代述患兒自幼體質虛弱，易感冒、咳嗽，夜間為甚。近2個月來，腹部脹滿，不思飲食，便干量少，臭穢狀如羊屎，2～3日1行。3d前因吃自助燒烤而多食，出現腹部脹痛加重，口氣酸臭，咳嗽，重時偶有嘔吐，嘔吐物多為痰涎，或夾雜食物殘渣。平素睡前喝奶，手足心熱，夜寐不安。遂來就診。診時證見：腹部脹痛，納呆，便干結，已3日未行。咳嗽，嘔吐痰涎，納呆，形體偏胖，面色晦暗，神疲乏力，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。查體時可觸及腹部糞塊。中醫診為積滯，火嗽，此乃食積化火犯肺所致。以枳實導滯丸加減化裁為方治療（大黃、枳實、厚樸、黃芩、黃連、茯苓、白術、焦三仙、瓜蔞各10g，枇杷葉、桑白皮、蘆根、旋覆花、木香各6g，生龍牡30g）。7劑，水煎服。

2012－12－17二診。患兒大便量多略干，腹痛減輕，納眠好轉，咳嗽減輕不伴嘔吐，舌質紅，苔膩微黃。上方減大黃、枳實、厚樸、蘆根、旋覆花、黃連、加萊菔子、山藥、玄參、麥冬、白芍各10g，桔梗、雞內金、五味子、陳皮、佛手、砂仁、甘草各6g。8劑，水煎服。配合實施捏脊、刺四縫外治手法。捏脊時肌肉放松，從骶尾部長強穴開始，用拇指和食指的二、三節將患兒的背部皮膚捏起，雙手交替捏脊至大椎穴，如此反復進行3次，在第4、5次時，每捏3次后用力將皮膚向上提1次，最后以雙手拇指分別按揉雙側脾俞、胃俞、腎俞各3～5次；針刺四縫時，點刺后擠出黃水或少量血液，每隔2d點刺1次，捏脊4次配合刺四縫2次為1個療程，共治療2個療程。

2012－12－25三診。患兒咳嗽及腹痛消失，食欲恢復，睡眠安好，大便正常，面色紅潤有光澤。為鞏固療效，囑其節制飲食，避免多食，睡前2h禁食。以易消化的清淡飲食為主，少食肥甘厚味，保證菜肉比例1∶1以促進胃腸蠕動；生活規律、睡眠充足、適當運動、多曬太陽以增強體質。

3 討論

小兒食管下括約肌發育不成熟、神經肌肉協調功能差、食管和賁門形成的夾角即His角較大，生理上的不足就決定了小兒易于發生胃食管返流，出現嘔吐、反酸等癥狀。本例患兒素有睡前喝奶的習慣，胃部過度充盈；長期便秘又可使腹內壓增高，這些因素均可破壞正常的抗返流功能，引起消化不良及食積的發生。食積引起的咳嗽在臨床中較為常見，食積與咳嗽相互影響，使得疾病纏綿難愈，反反復復。朱富華等［2］提出食積誘發小兒咳喘的機制是：食積可使巨噬細胞吞噬指數和百分比顯著降低，從而影響到非特異性免疫，誘發感染而發生咳喘。故單從肺論治，選用宣肺止咳化痰之品往往效果不佳且易反復；肺脾同治，認清疾病本質，除積為本，療咳為標。由于幼兒進食往往不知饑飽，睡前喝奶對于小兒來說其實更多的是一種依賴情結，家長應給予正確的引導，不能聽之任之。古云“若要小兒安，常受三分饑與寒”王教授出診時經常對家長進行健康宣教，達到上醫不治已病治未病的境界。

本例患兒形體偏胖，神疲乏力，屬形盛氣虛之體，但體內因有實邪，故不能補。予小承氣湯輕下熱結，糞塊排出后腹部脹痛得以緩解；肺與大腸相表里，六腑以通為用，腑氣得通肺氣得降。如《內經》所云“客垢不除，則真元難復。”輔以桑白皮、枇杷葉、桔梗宣降肺氣；久咳不已少佐五味子以收斂肺氣；黃芩、黃連清瀉肺胃之火，苦寒直折；木香行脾胃之氣止痛，兼可制約黃連的苦寒之性；焦三仙、萊菔子、雞內金消食除脹和胃；白術、茯苓、山藥、陳皮、佛手、砂仁、瓜蔞行氣燥濕健脾祛痰，培土生金；蘆根、旋覆花降胃氣止嘔；熱病傷陰用增液湯滋陰；芍藥、甘草柔肝止痛，肝脾同治防土虛木乘。縱觀全方，消補兼施，清熱化滯，收效較快。現代醫學證明，捏脊能促進胃蛋白酶的分泌，加強胃腸蠕動，加速血液循環［3］；針刺四縫能使腸中胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的含量增加，并可使血清鈣磷上升，堿性磷酸酶活性降低，鈣磷沉積增加，有助于小兒骨骼的生長發育［4］。

王教授認為小兒脾胃功能薄弱，每遇乳食積滯常實中夾虛，虛中夾實，故應消補兼施。若不知其理，逢積便消，遇滯即導，常有犯虛之戒。故在用藥上一定要注重顧護脾胃，恢復脾主升清，胃主降濁的生理功能。另外配合針灸推拿，內外合治，效若桴鼓。

［1］王雪峰.中西醫結合兒科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008：296－299.

［2］朱富華，王豫梅，劉愛華，等.食積誘發小兒咳喘的機制初探［J］.陜西中醫，1991，12（8）：377－378.

［3］溫乃元，王錦，張飛香.捏脊和摩腹手法治療小兒積滯癥160例［J］.中國民間療法，2006，14（12）：24－25.

［4］俞惠華.捏脊、刺四縫加中藥治療小兒積滯100例［J］.新中醫，1998，30（11）：21－22.