徐榮謙教授“從膽論治”小兒積滯經驗

馮海音， 徐榮謙

小兒積滯以不思飲食、食而不化、脘腹脹滿、噯氣酸腐、大便溏薄或秘結酸臭為特征，乃兒科之常見病。臨床上多采用“消食”“導滯”“運脾”等方法治療。但臨證之時發現仍有部分患兒應用此類方法收效甚微，說明治療小兒積滯須在傳統辨證的基礎上有所改進。徐榮謙教授結合自己的臨床實踐，在積滯的辨證中結合小兒體稟少陽的特點，“從膽論治”每收良效。筆者有幸隨診，獲益匪淺，現將徐教授治療小兒積滯的臨床經驗介紹如下。

1 徐榮謙教授“從膽論治”小兒積滯的學術思想

1．1 對小兒“體稟少陽”的生理特征詮釋 小兒的基本生理特點是“體稟少陽”［1］。明·萬密齋在《育嬰秘訣·五臟證治總論》中指出：“春乃少陽之氣，萬物之所以發生者也。小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已。”形象的描述了小兒“生機勃發”［2］的特點，同時表明了少陽在小兒的發育中起著主導作用。少陽在臟為肝，在腑為膽。肝膽通于春氣，主于疏泄。人體內衛氣的升發、血量的調節、津液的輸布、陰精的生化都與肝膽關系密切。只有肝膽疏泄功能正常，人體內的氣血津液才能正常營運于五臟六腑四肢百骸。故萬密齋在《育嬰家秘》中說：“蓋肝之有余者……乃少陽之氣，萬物之所資以發生者也……有余者，乃陽氣自然有余也。”

小兒還具有臟腑嬌嫩的特點。《素問·陰陽類論》云：“一陽也，少陽也。”張錫純也在《醫學衷中參西錄》中指出：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽也。”突出強調了小兒的“體質稚嫩”［2］。小兒處于生長發育之中，對于營養物質的需求原本較成人更高，而其臟腑的發育又不及成人完全，與其旺盛的生機相比，其臟腑顯得尤為稚嫩；再加上小兒飲食不知自節、神氣常顯怯弱，極易為飲食、驚恐所傷。故其脾胃、膽受損的概率也較成人為高。

1．2 小兒膽氣不利與積滯密切相關 小兒臟腑脆弱，且乳食不知節制，故其脾胃常易受損而引發積滯。傳統辨證多認為本病或由飲食不節傷及脾胃，或由脾胃不運而致食積，病位在脾胃［3］。然臨證之時發現患兒除了不思乳食、食而不化、脘腹脹滿、噯氣酸腐之外，有的還呈現目下、鼻周唇周泛青，膽小、脾氣急、睡眠不實，脈弦滑，苔膩等癥狀。究其病因多是家長唯恐小兒營養不足，盲目追求高蛋白高能量過度喂養所致。

徐教授結合小兒體稟少陽的生理特點，認為積滯的發生發展除了關乎脾胃還與少陽膽氣通利與否關系密切。病位包括脾胃膽三臟。小兒脾常不足，《幼科發揮》中曰：“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也。”過度喂養易造成飲食內積，導致脾胃運化不能而痰濁內生，從而出現厭食、脘腹脹滿、噯氣酸腐、苔膩等癥狀。膽為清凈之府，中正之官，《古今名醫方論》云其：“喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也。”痰濁內生易壅塞少陽升發之氣，導致膽腑不寧而出現膽小易驚、脾氣急、睡眠不實等癥狀。反之，膽主疏泄的功能失常又可引起氣、津代謝的紊亂，加重疾病對于脾胃的損傷；且現代醫學認為，膽汁是一種重要的消化液，在脂肪的消化吸收中占有重要地位。因此少陽膽腑在本病的發生發展中起著至關重要的作用。

1．3 徐教授從膽論治小兒積滯經驗

1．3．1 治病求本 徐教授根據本病的基本病機－飲食內積、脾胃失運、膽氣不利，在治療上采用“消導運脾”［4］與“通利膽氣”并舉的方法。方選保和丸與溫膽湯合方加減。保和丸出自《丹溪心法》主治食積一證，證見胸脘痞滿，腹脹時痛，噯氣吞酸，厭食嘔惡，苔厚膩，脈滑。可消食化痰，和胃健脾。溫膽湯出自宋·成言《三因極一病癥方論》主治膽虛痰擾證。證見“心膽虛怯，處事易驚，或夢寐不祥，或異象眩惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，或四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”全方清熱化痰、通利膽氣。兩方合用一消食積，一利膽氣。使食積得消，脾胃得運，痰濕得化，膽氣得舒。

1．3．2 隨癥加減 飲食積滯明顯者，加炒谷芽、炒稻芽、炒麥芽以消食和中；腹脹明顯者，加枳實、厚樸、木香以增強消食導滯之力；食積化熱較甚，而見苔黃、脈數者，酌加黃芩、黃連等清熱之品；傷陰者，加麥冬、沙參以養陰生津；郁于胸膈者，加炒梔子、淡豆豉以清熱除煩；納谷不香者，加砂仁、豆蔻以醒脾調胃；大便秘結者，加郁李仁以潤腸通便；兼脾虛者，加四君子湯以健脾益氣；兼心神不寧者而見睡眠差者，加棗仁、蕤仁以養心安神。

2 典型病案

患兒，男，6歲，2011－12－20初診。主訴：乏力消瘦，納差腹脹，膽小眠差1年。查體：身高120cm，體質量16kg，身形瘦弱，面色黃，目下、鼻周泛青，口唇紅赤而干。舌尖紅，苔膩，脈弦滑。證屬飲食內積、脾胃失運、膽氣不利。治以消導運脾，通利膽氣。處方如下：柴胡、黃芩、鉤藤各20g，清半夏、炙甘草、陳皮、竹茹、枳殼、茯苓、遠志、炒谷芽、炒稻芽、炒麥芽、連翹、白豆蔻各10g，棗仁30g，雞內金15g，砂仁3g。14劑，每日1劑水煎服。

2012－01－02二診。服藥后諸證好轉。查體：身高120cm，體質量16．7kg，身形瘦弱，面色較前好轉，目下、鼻周泛青，舌淡紅，苔微膩。上方繼服15付，體質量漸增至正常，臨床治愈。

3 討論

本例患兒除有納差、惡食油膩，脘腹脹滿等積滯特征外，還表現出膽小眠差，面色黃，目下、鼻周泛青，脈弦滑等特點。詳細追問病史發現其家長恐患兒營養不足以大魚大肉喂養，且平素鍛煉較少。小兒體稟少陽，臟腑嬌嫩，脾常不足。若乳食不知節制且又缺乏鍛煉，則易造成飲食內積，壅塞脾胃。脾胃運化不能則易化生痰濁，故出現納差腹脹，苔膩。膽“喜柔和，不喜壅郁”，痰濁內生易壅塞少陽膽氣而致膽腑不寧，故見患兒膽小眠差。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血。”脾胃運化失常則氣血生化乏源，故見消瘦，面黃。飲食痰濁郁而化熱，故見口唇紅赤而干，舌尖紅。本病涉及脾、胃、膽三臟。病性虛實夾雜。既有脾氣不足、膽氣受損，又有飲食內滯、痰濁內生。其病機為飲食內積、脾胃失運、膽氣不利，治以消導運脾，通利膽氣。方選保和丸合溫膽湯加減，取其消食化痰，健脾利膽之意。方中山楂味酸而甘，消食力佳，能消一切飲食積滯；神曲消食和胃，善化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，長于消谷面之積；三藥相配，可消各種飲食積滯。食阻氣滯、脾胃失運而痰濕內生，故用二陳湯之陳皮、半夏、茯苓行氣健脾化痰燥濕；再加連翹清熱散結。溫膽湯方中半夏辛溫，入脾胃肺經，長于燥濕化痰；竹茹甘而微寒，入膽肺胃經，可止嘔除煩，清熱化痰；二藥相合，辛開苦降，清化痰濁，令少陽膽氣通利，胃氣得和。再佐以枳實破氣消痰，陳皮理氣健脾，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源。兼加姜棗、甘草，止嘔解毒，和胃健中。再加柴胡、黃芩以清解少陽郁熱，遠志、鉤藤、棗仁以寧心安神平肝，白豆蔻、砂仁醒脾開胃，收到較好療效。

［1］ 劉弼臣．論小兒體稟少陽［J］．世界中西醫結合雜志，2006，1（1）：3－5．

［2］ 徐榮謙．少陽學說與小兒體質特點［J］．中醫雜志，2004，45（2）：155－156．

［3］ 趙霞，羅興洪．小兒積滯的理論探討［J］．中醫研究，2003，16（2）：6－7．

［4］ 趙霞，汪受傳．小兒積滯的治法探討［J］．中醫藥學報，2003，31（2）：13－14．