經(jīng)口氣管插管并發(fā)Tapia綜合征1例報告

馬海蓉， 何小剛， 盛麗琴

Tapia綜合征是1905年由Tapia AG首次報道的［1］，是顱外段舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷引起的綜合征，常見于創(chuàng)傷，是罕見的氣管插管并發(fā)癥。回顧文獻報道，局部壓迫或牽拉導(dǎo)致神經(jīng)損傷是可能的病因［2～4］，本病在國內(nèi)鮮有報道，本文報道1例經(jīng)口氣管插管后Tapia綜合征。

1 臨床資料

患者，男性，22歲，因“左胸刀刺傷后胸悶胸痛1h”于2011年5月21日8時送至我院急診。查體:體溫36.9℃，脈搏140次/分，呼吸22次/分，血壓75/45mmHg，神志清，語聲清晰，稍煩躁，氣管居中，左側(cè)第二、三肋軟骨與胸骨交界處見一長約4.5cm斜行傷口。急診B超見左側(cè)胸腔中等量積液。立即經(jīng)口氣管插管、全身麻醉行左肺修補術(shù)及左側(cè)胸廓內(nèi)動脈結(jié)扎止血術(shù)。經(jīng)口氣管插管順利，導(dǎo)管內(nèi)徑7.5mm，插入深度23cm，氣囊充氣4ml，未監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，未使用氣體麻醉。手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸并留置鼻胃管。25日患者神志轉(zhuǎn)清，27日拔除口插管和鼻胃管，拔管后發(fā)現(xiàn)患者語聲嘶啞、吞咽困難、進食嗆咳明顯，無呼吸困難，味覺正常。立即再次留置鼻胃管，行纖維支氣管鏡檢查未見異常;間接喉鏡檢查見左側(cè)聲帶運動障礙、固定于外展位，右側(cè)聲帶運動良好。查喉部CT、頭頸MRI均未見異常。7月初查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)咽反射減弱、軟腭運動好、伸舌偏左、左側(cè)舌肌萎縮。給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)生長因子、針灸治療、構(gòu)音障礙訓(xùn)練、吞咽障礙訓(xùn)練，患者癥狀減輕，進軟食時無嗆咳，飲水時有嗆咳，語聲嘶啞部分好轉(zhuǎn)。8月下旬拔除鼻胃管，9月1日出院，出院時查體咽反射存在，伸舌左偏較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)舌肌仍有萎縮。

2 討論

任何手術(shù)均有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，從常見的小問題到嚴(yán)重事件。本例患者在手術(shù)后出現(xiàn)了迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的受累，表現(xiàn)為單側(cè)舌肌萎縮、聲帶麻痹和咽反射減弱。Tapia綜合征是顱外段舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷引起的綜合征，是氣管插管的罕見并發(fā)癥。其神經(jīng)損傷的機制可能為氣管套管氣囊充氣膨脹壓迫所致。氣管插管雖然可能僅僅壓迫了很小的區(qū)域，但這可能恰好是迷走神經(jīng)與舌下神經(jīng)的交叉部位［3］。由于本例患者咽反射減弱，說明迷走神經(jīng)的咽支亦有受累，位于咽部的壓迫可能比位于氣管的更重要。另一種可能的機制是頸部過伸牽拉神經(jīng)造成損傷。舌下神經(jīng)在第一頸椎橫突最外側(cè)突起的表面行走并跨越了迷走神經(jīng)［5］，在插管過程中如果這一關(guān)節(jié)過度伸展，則迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)可能同時受到擠壓產(chǎn)生損傷。

本例患者拔管后發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難，立即進行了纖維支氣管鏡及喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹而未見氣管食管瘺，查喉部CT未見異常、頭頸MRI未見異常。當(dāng)時懷疑是否為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，但之后患者又出現(xiàn)了咽反射減弱、伸舌左偏、左側(cè)舌肌萎縮，我們查閱文獻后確定該例患者為Tapia綜合征。在確定患者神經(jīng)損傷的原因后，我們使用了糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)生長因子、針灸治療、構(gòu)音障礙訓(xùn)練、吞咽障礙訓(xùn)練，3個月后患者構(gòu)音障礙、吞咽困難部分緩解，而舌肌仍有萎縮。既往文獻報道中患者恢復(fù)均需要較長時間，雖然大部分患者的癥狀可以明顯緩解，但遺留舌肌萎縮亦有報道［2，4，6］。

Tapia綜合征的常見病因是創(chuàng)傷，是氣管插管的罕見并發(fā)癥，亦有心臟手術(shù)后并發(fā)本綜合征的報道［7］。本病的發(fā)病率極低，但卻給患者的日常生活帶來極大的不便，在雙側(cè)Tapia綜合征的患者由于雙側(cè)聲帶的麻痹，可引起呼吸困難［3］，這一綜合征應(yīng)當(dāng)為麻醉科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生所認(rèn)識。當(dāng)經(jīng)口插管全身麻醉的患者拔管后出現(xiàn)呼吸困難、構(gòu)音障礙、吞咽困難時，應(yīng)想到這一綜合征的可能。

［1］Tapia AG.Un caso de paralisis del lado derecho de la laringey de la ungue，con paralisis del externo-dleido-mastoidea y trapecio delmismo lado［J］.SMedica，1905，52:211-213.

［2］Gelmers HJ.Tapi’s syndrome after thoracotomy［J］.A Otolaryngol，1983，109:622-623.

［3］Cinar SO，Seven H，Cinar U，etal.Isolated bilateral paralysis of the hypoglossal and recurrent laryngeal nerves(Bilateral Tapia’s syndrome)after transoral intubation for general anesthesia［J］.Acta Ana Scand，2005，49:98-99.

［4］Tesei F，Poveda LM，Strali W，etal.Unilateral laryngeal and hypoglosaal paralysis(Tapia’s syndrome)following rhinoplasty in general anaesthesia:case report and review of the literature［J］.A Otorhinolaryngol，2006，26:219-221.

［5］Rubio E，Marey J，Lopez S，etal.Isolated bilateral paralysis of the hypoglossal nerve after transoral intubation for general anesthesia［J］.Anesthesiology，2002，96:245-247.

［6］Uoa E，Gandia F，Duque JL.Tongue paralysis after orotracheal intubation in a patientwith primarymediastinal tumor:a case report［J］.Cases Journal，2009，2:9301.

［7］Nalladaru Z，Wessels A，Dupreez L.Tapia’s syndrome-a rare complication following cardiac surgery［J］.Inte Card and Thor Surgery，2011，10:1-2.