胰腺損傷診斷分析

呂振琪，劉 瑩，王 翰

（1.解放軍第208醫(yī)院 急診科，吉林 長春 130062；2.解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅八隊(duì)，400038）

胰腺損傷不常見，約占腹部閉合傷的1%－2%、死亡率可達(dá)20%［1］。但因其位置特殊，一旦損傷，常合并腹腔其它臟器損傷，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，為行針對性治療，明確診斷非常重要。現(xiàn)對2002年12月～2012年12月的32例胰腺損傷分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組32例：男性26例，女性6例，年齡16－61歲（平均46.6歲）。損傷原因：腹部閉合性損傷28例，占87.5%，其中以車禍傷最多，24例；高空墜落傷4例；開放性損傷4例，2例刀刺傷，1例槍彈傷，1例鋼條刺傷。臨床表現(xiàn)：都有不同程度的上腹部痛。18例有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，其中7例含咖啡樣物質(zhì)，3例含膽汁。都表現(xiàn)出不同程度的壓痛、反跳痛與肌緊張。按1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制定的胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，V型7例。臟器合并損傷：脾破裂8例，肝破裂3例，小腸破裂2例。

2 討論

2.1 術(shù)前診斷 胰腺前面隔有后腹膜，借小網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，胰腺損傷時(shí)，滲出物首先進(jìn)入后腹腔，只有穿過后腹膜、且通過小網(wǎng)膜囊進(jìn)入前腹腔波及腹膜時(shí)才能產(chǎn)生腹膜炎癥狀；故受損傷后癥狀出現(xiàn)遲緩且模糊。當(dāng)合并其他臟器損傷時(shí)，其癥狀、體征常被掩蓋。所以胰腺損傷無特異的臨床表現(xiàn)，同時(shí)又因缺乏特殊檢查方法，診斷困難。但為挽救患者生命，及時(shí)、正確的診斷又非常重要。①掌握傷情：（1）注意致傷原因，因致傷原因與創(chuàng)傷病理改變密切相關(guān)。（2）注意損傷部位，凡上腹部損傷后有劇烈腹痛（個(gè)別腹痛不明顯）、腰痛、有深壓痛或腹膜炎持續(xù)性加重者都要考慮到胰腺損傷。（3）上腹部損傷診斷不明者，應(yīng)持續(xù)觀察其病情發(fā)展變化，一旦胰液流入前腹腔產(chǎn)生典型腹膜炎后，便要考慮到胰腺損傷可能。本組有7例患者就診當(dāng)時(shí)腹痛并不明顯，在其后觀察治療中腹痛持續(xù)性加重，最后出現(xiàn)典型腹膜炎。②淀粉酶檢驗(yàn)：胰腺損傷后患者血清淀粉酶可升高，但無特殊診斷意義，許多腹腔臟器，如胃腸、肝膽損傷，也可有淀粉酶升高；與損傷程度也無直接相關(guān)性，即淀粉酶高低不能反應(yīng)其損傷嚴(yán)重程度，創(chuàng)傷早期應(yīng)激效應(yīng)作用下胰腺分泌受抑制，胰液產(chǎn)生減少，如損傷近端胰管無梗阻，從損傷處溢出到間質(zhì)或腹腔的胰液少，可不伴有血、尿淀粉酶升高。檢測腹腔穿刺或沖洗液淀粉酶診斷價(jià)值較高；但因胰腺解剖位置特殊，損傷早期滲出液沒有進(jìn)入前腹腔、或滲出液較少時(shí)，腹穿往往呈陰性；而沖洗液又難以進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，故灌洗液淀粉酶測定對胰腺損傷的早期診斷作用不大。本組術(shù)前12例查血清淀粉酶正常，占37.5%。③超聲檢查：主要觀察胰腺的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及有無游離性腹腔積液；發(fā)現(xiàn)臟器損傷后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察血流情況。本組術(shù)前行超聲檢查23例，12例胰腺周圍出現(xiàn)邊界模糊的低回聲區(qū)，7例合并腹腔積液，5例胰頭挫傷者可見主胰管擴(kuò)張，6例胰腺實(shí)質(zhì)局部中斷，3例完全中斷。發(fā)生中斷者可見不同程度的胰腺腺體局部腫脹、回聲不均、斷端或小網(wǎng)膜囊內(nèi)無回聲積液。④CT檢查：CT檢查對診斷胰腺早期損傷非常重要，靈敏度達(dá)90%，特異度達(dá)98%［2］，胰腺挫傷表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)灶性低密度區(qū)，混雜斑片樣高或稍高密度出血灶，挫傷區(qū)邊界模糊，胰腺完整性存在。胰腺橫過第1～2腰椎前方，胰頭、胰頸位于脊柱中線右側(cè)，體、尾位于左側(cè)，外力與脊柱擠壓使胰腺發(fā)生斷裂，常在CT顯像上表現(xiàn)為胰頸、體部與胰腺長軸相垂直的低密度線或帶，使胰腺分隔為兩部分或以上。還可見到如：網(wǎng)膜囊積血、積液，胰體尾損傷時(shí)可見左腎前筋膜增厚，外傷后數(shù)天甚至數(shù)月、數(shù)年后可發(fā)現(xiàn)外傷性假性囊腫。胰腺損傷后的腸麻痹、腸腔積氣等因素，常影響檢測結(jié)果。本組術(shù)前行CT檢查18例，其中6例于胰頸體部見到與胰腺長軸相垂直的低密度線樣表現(xiàn)，12例于網(wǎng)膜囊內(nèi)見到積血；15例于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見到斑片樣低度密度區(qū)；3例見到稍高密度區(qū)。

2.2 術(shù)中診斷 本組術(shù)前診斷率僅為7.1%，顯現(xiàn)出胰腺損傷術(shù)前不易明確診斷；故術(shù)中探查非常重要，若術(shù)中直接探查到胰腺損傷便可明確診斷。遇下列情況應(yīng)懷疑胰腺損傷：①大網(wǎng)膜有白色皂化點(diǎn)或斑；②于十二指腸、小網(wǎng)膜囊、腸系膜根部、胰腺周圍后腹膜發(fā)現(xiàn)“三B征”（Bubble、Blood、Bile），即發(fā)現(xiàn)有積氣、積血和黃疸。探查嚴(yán)重腹外傷時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)臟器損傷后不要終止探查，因往往有復(fù)合傷存在。確定有胰腺損傷后應(yīng)確定有無胰管損傷，這涉及到損傷分級及處理原則。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：427－428.

［2］董國禮，雍良平，黃小華，等.胰腺損傷的影像學(xué)診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（5）：714.