低丙種球蛋白血癥伴粒細(xì)胞缺乏癥1例實(shí)驗(yàn)室診斷分析

賀政新，冉向陽(yáng)，張智慧，陳 晶

（解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)科，河北 石家莊 050082）

1 臨床資料

患者，男，3歲。主因咳嗽、發(fā)熱多日入院。既往史：患者為第1胎，第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育同正常同齡兒。患兒自半歲（6月）起反復(fù)發(fā)病，先后多次于我院及河北省兒童醫(yī)院住院治療，診斷“扁桃體膿腫、重癥肺炎、麻疹、急性中耳炎、手足口腦炎”等疾病。2009年以“喘息性支氣管炎”入我院治療，查血常規(guī) WBC23.4×109／L，L35%，N28%，M29%，嗜酸細(xì)胞4%，晚幼粒細(xì)胞2%，中幼粒細(xì)胞2%，Hb104 g／L，PLT222×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.55×109／L。2010年復(fù)以“氣管炎”入我院治療，查血常規(guī) WBC39.9×109／L，N83%，L14%，M3%，Hb103 g／L，PLT358×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值33.2×109／L。免疫球蛋白分析IgG0.02 g／L，Ig A0.01 g／L，Ig M 0.03 g／L。此次入院前6天，患兒以不明原因咳嗽、發(fā)熱進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，最高體溫38.6℃，查血常規(guī) WBC4.41×109，N27.8%，L54.0%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.22×109／L，CRP74.879 mg／L。給予頭孢硫脒、炎琥寧抗感染治療，并給予地塞米松、布洛芬控制體溫3天。入我院前1天，停用地塞米松，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，復(fù)查血常規(guī) WBC4.63×109／L，N7.4%，L86.6%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.34×109／L，CRP35.594 mg／L。

入院查體：體溫38℃，脈搏105次／分鐘，呼吸24次／分鐘。體重15.5千克。扁桃體Ⅰ度腫大，聽(tīng)診呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音，肝脾肋下未觸及。

實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查：血 常 規(guī) WBC3.9×109／L，N3.2%，L81.5%，M15.2%，Hb110 g／L，PLT225×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.1×109／L。血沉85 mm／h。血涂片吉姆薩染色后觀察形態(tài)，環(huán)片一周未見(jiàn)中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，偶見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞。流式細(xì)胞分析：FS－SS雙參數(shù)直方圖觀察血液有核細(xì)胞分群，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞約89%，其中CD3＋91.0%，CD3＋CD4＋62.6%，CD3＋CD8＋23.1%，CD4／CD8比值 2.71，CD3－CD56＋7.4%，CD3－CD19＋0.2%。血清蛋白電泳結(jié)果顯示 Albumin區(qū)、Alpha1區(qū)、Alpha2區(qū)基本正常，Gamma區(qū)微弱，提示患者丙種球蛋白水平低下。血清免疫球蛋白分析IgG1.37 g／L，Ig M 0.22 g／L，Ig A0.23 g／L，Ig E134IU／m L。全血超敏 CRP203.97 mg／L。血培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌感染，藥敏試驗(yàn)顯示亞胺培南敏感。

影像學(xué)檢查：胸部正位X光片可見(jiàn)肺紋理增多，肺野未見(jiàn)有實(shí)變，提示支氣管炎。

診斷：①低丙種球蛋白血癥；②粒細(xì)胞缺乏癥；③支氣管肺炎；④膿毒血癥。

治療：入院后進(jìn)行對(duì)癥治療，予以亞胺培南西司他汀抗感染，維生素B4、立可君片升白細(xì)胞，輸注人丙種球蛋白提高免疫力，霧化甲潑尼龍平喘，提高機(jī)體應(yīng)激能力。

轉(zhuǎn)歸：住院治療15天后，患者呼吸音清晰，體溫正常，咳嗽消失，血沉14 mm／h，全血超敏C反應(yīng)蛋白1.02 mg／L，復(fù)查血液培養(yǎng)陰性。血常規(guī) WBC6.54×109／L，N32.1%，L54.3%，M11.2%，Hb127 g／L，PLT792×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.1×109／L。考慮臨床癥狀緩解，準(zhǔn)予出院，囑其進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。

2 討論

原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是由遺傳因素或先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不良造成免疫功能障礙引起的疾病。患者表現(xiàn)為免疫細(xì)胞發(fā)育、分化、增生、調(diào)節(jié)和代謝異常，并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低或缺陷［1］。X－連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥（X linked agamma－globulinemia，XLA）即先天性無(wú)丙種球蛋白血癥，又稱(chēng)Bruton綜合征，是PID的一種。此病是最常見(jiàn)的原發(fā)性B細(xì)胞免疫缺陷病，見(jiàn)于男性嬰幼兒，其特點(diǎn)是血循環(huán)中B細(xì)胞及各類(lèi)Ig減少或缺失，臨床表現(xiàn)為從嬰兒期起即發(fā)生反復(fù)化膿性感染。XLA診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性患者CD19＋B細(xì)胞＜2%，并符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)：生后5年內(nèi)表現(xiàn)為反復(fù)細(xì)菌感染；血清IgG、M和A水平低于相應(yīng)年齡正常值2s以上；缺乏同族血凝素和（或）對(duì)疫苗應(yīng)答反應(yīng)差；排除其他可導(dǎo)致低丙種球蛋白血癥的原因［2］。最主要的輔助診斷依據(jù)為血IgG＜2 g／L及外周血成熟B淋巴細(xì)胞缺失或明顯降低（＜1%）。基因診斷為其確診的金標(biāo)準(zhǔn)。本病例具有較為典型的Bruton征特點(diǎn)，患兒外周血中B淋巴細(xì)胞缺失（0.2%），血清中丙種球蛋白多次檢測(cè)各類(lèi)Ig水平遠(yuǎn)低于正常，患兒自半歲以來(lái)反復(fù)發(fā)生感染性疾病，可能因其體內(nèi)來(lái)自母體的抗體逐漸耗盡，而自身免疫系統(tǒng)不能產(chǎn)生足夠抗體而引發(fā)。

中性粒細(xì)胞缺乏（agranulocytosis）指中性粒細(xì)胞含量嚴(yán)重減少，絕對(duì)值低于0.5×109／L，其發(fā)病機(jī)制主要分三類(lèi)：中性粒細(xì)胞生成減少，主要見(jiàn)于原發(fā)或者繼發(fā)的粒系或者全髓造血功能衰竭；中性粒細(xì)胞破壞或者消耗過(guò)多，主要見(jiàn)于各種自身免疫病或者嚴(yán)重的感染、脾亢等；中性粒細(xì)胞分布異常［3］。粒細(xì)胞缺乏癥是由于各種病因引起的一組臨床綜合征，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)診斷和處理可引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。曹一芹等［4］的研究表明，臨床粒細(xì)胞缺乏癥病因由高到低依次為藥物性粒缺、感染性粒缺、自身免疫性疾病引發(fā)的粒缺和不明原因粒缺。本例患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)值僅為0.1×109／L，可以確定為中性粒細(xì)胞缺乏，其血液中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，在入院前有大量使用抗生素與激素的記錄，家屬拒絕骨穿行骨髓象檢查。患兒既往無(wú)中性粒細(xì)胞缺乏病史，且無(wú)自身免疫病征象，在入我院前的臨床治療中可見(jiàn)中性粒細(xì)胞進(jìn)行性下降，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值僅為0.34×109／L，可推斷此次粒缺的發(fā)生可能由入院前的感染和（或）臨床藥物引發(fā)。

低丙種球蛋白血癥和粒細(xì)胞缺乏癥均是臨床少見(jiàn)的免疫缺陷性疾病，其發(fā)病率極低，約為（0.5－1）／10萬(wàn)［5］，據(jù)2009年JMF報(bào)道，X連鎖低丙種球蛋白血癥的發(fā)生率占PID的4.6%［6］，而粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生率約為34／100萬(wàn)［7］，本例患兒兩病并發(fā)，實(shí)屬罕見(jiàn)。XLA患者約20%表現(xiàn)為極其嚴(yán)重的感染，并伴有中性粒細(xì)胞減少［2］，是否更容易因感染和臨床藥物引發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥，還有待更多的病例進(jìn)行探討。此病例也提醒臨床工作者要注意反復(fù)發(fā)生感染的患兒有無(wú)發(fā)生免疫缺陷病的可能，進(jìn)行相關(guān)的體液免疫和細(xì)胞免疫分析，有條件者還可以進(jìn)行基因分析確診，及早治療。

［1］Geha RS，Notarangelo LD，Casanova JL，et al.primary immunodeficiency disease：an update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee［J］.J Allergy Clin Immunol，2007，120（4）：776.

［2］陳辛同，王 璽.原發(fā)性免疫缺陷病診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（9）：573.

［3］吳玉紅，邵宗鴻.中性粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)感染的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2004，27（2）：150.

［4］曹一芹，艾 紅，左江成，等.粒細(xì)胞缺乏癥的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查［J］.臨床血液學(xué)雜志，2010，23（2）：104.

［5］李 然，蘭秀英，連鳳枝，等.X連鎖低丙種球蛋白血癥1例［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（8）：1020.

［6］Notarangelo LD，F(xiàn)ischer A，Geha RS，et al.Primary immunodeficiencies：2009 update［J］.J Allergy Clin Immunol，2009，124（6）：1161.

［7］肖 毅，劉文勵(lì)，鄧金牛，等.非化療藥物致粒細(xì)胞缺乏癥的臨床特點(diǎn)及治療分析［J］.內(nèi)科急危癥雜志，2004，10（4）：200.