膜性腎病合并惡性高血壓病例1例

吳 曼，崔英春，劉聲茂，鮑 妍，肖 智，周文華＊

（1.吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春 130041；2.吉林大學研究生院）

膜性腎病（MN）是導致成人腎病綜合征的病因之一，它起病和進展隱匿，常常無法及時發現和早期診斷，進而導致疾病診治的延誤；惡性高血壓（MHT）是臨床上常見的急重癥，約50% 的 MHT患者繼發于腎臟疾病，所以腎臟疾病與高血壓關系非常密切，但具體發病機制尚不明確［1］。腎實質疾病和腎血管疾病是導致惡性高血壓的一個重要原因，其中Ig A腎病是繼發性惡性高血壓的主要原因之一［2－6］，占所有繼發性病因的40%，占腎小球疾病病因的三分之一，此在30年前就有報道［7］。而膜性腎病合并惡性高血壓性腎損害的報道則很少，在Pub Med上查詢，僅在2007年有過1例報道［8］。我們報告1例今年經腎穿刺活檢明確腎臟損害為MN合并MHT病例，以便更好的了解MN。

1 臨床資料

患者鄭××，男，22歲，住院號00730559，主訴：發現泡沫尿4年，陣發性頭痛及雙下肢浮腫6個月。既往：健康。入院體檢：血壓200／140 mm Hg；實驗室檢查：血紅蛋白116 g／L，血白蛋白20.5 g／L，血肌酐179.3μmol／L，尿紅細胞10／HPF，尿蛋白3＋，24小時尿蛋白定量5.16 g。入院診斷：1.腎病綜合征、急性腎損傷，2.惡性高血壓。

入院后檢查：免疫球蛋白及補體、ANA譜、ANCA、抗腎小球基底膜抗體、免疫常規均未見異常，臥位醛固酮167.97 pg／ml（48.5－123.5 pg／ml）。眼底檢查為惡性高血壓所致Ⅱ－Ⅲ級視網膜病變。甲狀腺未觸及。心界略向左擴大，未聞及額外心音及心臟雜音。腹部移動性濁音陽性。雙下肢凹陷性水腫。腎臟彩超示雙側腎臟大小正常，皮髓界限清晰。腎上腺CT示左側腎上腺略增粗。

入院3日后行腎活檢術。腎臟病理顯示：IgG（3＋），Ig A（＋），Ig M（＋），C3（2＋），C4（＋），C1q（2＋），Fib（＋）。光鏡結果：全片見到23個較完整腎小球，部分腎小球體積增大，腎小球球囊壁分層，球囊腔內可見蛋白樣物質滲出。2個小球纖維素樣壞死伴球周纖維化。腎小球基底膜彌漫性增厚、僵硬。腎間質灶狀纖維化及小灶狀炎細胞浸潤。動脈壁增厚，管腔變窄，可見節段性玻璃樣變性，小葉間動脈內膜可見纖維素樣壞死。PAM＋Masson染色可見彌漫性釘突、節段性雙軌形成，上皮下及系膜區可見嗜復紅物質沉積。診斷：膜性病變合并惡性高血壓性腎損害，建議進一步電鏡檢查。電鏡結果：1塊腎組織可見5個腎小球，腎小球基底膜彌漫增厚，節段蟲蝕樣吸收，上皮下、基底膜內及節段系膜區電子致密物沉積，上皮足突廣泛融合；腎小管上皮細胞空泡變性，腎間質少量單核淋巴細胞浸潤伴膠原纖維增生。診斷符合膜性病變。治療上給予激素（甲潑尼龍）、免疫抑制劑（來氟米特）、硝苯地平控釋片、特拉唑嗪、阿羅洛爾等藥物對癥治療。病人因經濟原因出院。

2 討論

本病例患者既往否認高血壓病史，入院后反復測血壓均在200／140 mm Hg左右波動，且入院后檢查眼底提示惡性高血壓所致Ⅱ－Ⅲ級視網膜病變，均提示“惡性高血壓”臨床診斷。惡性高血壓的診斷標準為［9，10］：（1）血壓顯著升高，尤其是舒張壓高于130 mm Hg；（2）高血壓性視網膜病變Ⅲ或Ⅳ級（Keith－Wagener–Barker’s分級），即Ⅲ級為彌漫小動脈明顯狹窄及管徑不規則，合并視網膜出血、滲出和棉絮狀斑；Ⅳ級為在Ⅲ級基礎上加上視盤水腫和視網膜水腫。

惡性高血壓病（MHT）是一種高血壓急癥，具有起病急，發展迅速和明顯的血壓升高的特點，并能引起嚴重的腎臟損害，如果不及時治療可能導致死亡，主要死亡原因是急性腎功能衰竭等。惡性高血壓所致腎損害稱為惡性小動脈性腎硬化癥，常表現為突然出現的蛋白尿，部分病人同時伴有無痛性肉眼血尿、鏡下血尿，24小時尿蛋白定量可小于2 g至大于4 g不等。故根據本病例病史及輔助檢查結果，容易誤診為“MHT、惡性小動脈性腎硬化”。但在無其他腎實質及泌尿外科疾病情況下，血尿是診斷本病的一個條件，而本患者反復追問既往病史，無肉眼血尿，入院后2次查尿常規高倍視野下紅細胞均為略高于正常，且患者腎病病史早于惡性高血壓病史，與惡性小動脈性腎硬化癥不相符，故我們推測患者腎臟損害不能用單一的惡性高血壓腎損害解釋。因此我們建議患者行腎穿刺活檢術，明確腎臟病理改變。腎活檢病理結果證實了我們的推測，該患者腎臟改變為膜性病變合并惡性高血壓性腎損害。

不同的病理結果意味著治療方案不同。惡性高血壓所致腎損害治療是以及時控制嚴重高血壓，防止威脅生命的心、腦、腎并發癥發生為關鍵，雖然惡性高血壓所致腎損害預后相對差，但高血壓急癥得到有效控制，血壓逐漸恢復正常，病情可逐漸穩定；而合并了膜性腎病，治療上需在及時控制高血壓的同時，應用激素聯合免疫抑制劑治療，單純降壓治療僅有部分緩解病情的作用，不能真正有效的控制病情進展，進而影響血壓的控制效果。

從本病例我們總結以下經驗：（1）嚴格掌握各種疾病的臨床特點，一個細微的區別都可能提示另一種疾病的可能；（2）腎臟疾病日趨復雜，越來越多的復合型損傷，隨著腎穿刺活檢術的開展，越來越多的被發現；（3）腎穿刺活檢術在腎臟疾病診治中的重要地位不可替代。

［1］Mennuni S，Rubattu S，Pierelli G，et al.Hypertension and kidneys：unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage［J］.J Hum Hypertens，2013 Jun 27.doi：10.1038／jhh.2013.55.［Epub ahead of print］

［2］Chen Y，Tang Z，Yang G et al.Malignant hypertension in patients with idiopathic Ig A nephropathy［J］.Kidney Blood Press Res，2005，28：251.

［3］Cheng XY，Zhao MH，Li XM et al.Clinical features and prognostic factors of chronic glomerulonephritis with malignant hypertension［J］.Chin J Nephrol，2004，20：79.

［4］Zhou FD，Liu YC，Zou WZ，et al.Malignant hypertension presenting with renal damage：a clinical and pathological analyses［J］.Chin J Intern Med，2001，40：165.

［5］Yu SH，Whitworth JA，Kincaid－Smith PS.Malignant hypertension：aetiology and outcome in 83 patients［J］.Clin Exp Hypertens A，1986，8：1211.

［6］Paolo TS，Marco G，Francesco DC.Continuing follow－up of malignant hypertension［J］.J Nephrol，2002，15（4）：431.

［7］Clarkson AR，Seymour AE，Thompson AJ et al.Ig A nephropathy：a syndrome of uniform morphology，diverse clinical features and uncertain prognosis［J］.Clin Nephrol，1977，8：459.

［8］TAO Jian－ling，LI Hang，WEN Yu－bing，et al.Idiopathic membranous nephropathy complicated with malignant hypertension：a case report［J］.Chinese Medical Journal，2007，120（15）：1369.

［9］Kitiyakara C and Guzman NJ.Malignant hypertension and hypertensive emergencies［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9：133.

［10］Beutler JJ and Koomans HA.Malignant hypertension：still a challenge［J］.Nephrol Dial Transplant，1997，12：2019.