小兒“心常有余”芻議

郭權來， 許尤佳

“心常有余”之說，起源于明·萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治》：“心主血脈。色者，血之萃；脈者，心之合也。如色見紅潤，脈來大數者，此心氣有余之象，其兒易養［1］。”“心常有余”的提出對后世探討小兒生理、病理特點具有重要的指導意義，也為小兒臨床辨證論治提供了理論基礎。本文分別從小兒生理特點、病理表現和臨床運用三方面進行分析。

1 “心常有余”闡明小兒的生理特點

《內經》云“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”，又云“心者，君主之官也，神明出焉”概括了心臟的生理功能與特點：心主血脈，主神志。“心為火臟”，火屬陽，火陽為生命活動的動力、源泉。小兒心氣、心陽旺盛有余是小兒生長發育的能量和動力。“心常有余”乃自然之有余，而非“心火亢盛”，如萬全所言：“心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也［1］。”它保證了小兒在生理上發育迅速，呈現生機蓬勃之象，如新生兒見聞易動，嬰幼兒情緒多變，學齡兒童好問多動等均是“心常有余”的表現。

2 小兒“心常有余”的病理表現

小兒生長之氣旺盛，心氣、心陽的有余適應了其生長發育的需要，但小兒為“純陽之體”，易從熱化，“氣有余，便是火”，若水不制火則陽熱易亢，如果再加上致病因素的作用，就更加容易從陽化火，于是“心常有余”在小兒病理上多因腎陰不足，心火易亢，心經積熱而出現口舌生瘡，發疹，夜啼驚啼，甚至肝風心火相煽，邪熱內陷手足厥陰，以致陰不濟陽，柔不濟剛，筋脈失養而出現高熱、昏迷、驚搐等以心火內焰為特征的臨床癥狀。

雖然小兒“心常有余”多表現為實證、熱證，但由于心亦處于發展而未完全成熟的階段，“腎常虛”，陰常不足，心無以滋助，心血不足，表現為心主血脈功能稚弱、心神亦稚弱?？梢姟靶某Ｓ杏唷睘橄鄬τ杏?，并非強實、成熟、完善之有余。故周永紅等［2］認為“心常有余”病理上則應當分為虛證和實證，心經的病變除了表現為煩躁、夜啼和口舌生瘡等心火有余的實證之外，尚有心氣不足，心神怯弱，易受驚嚇的一面，因而在治療上針對小兒心常有余的實證和虛證應分別選用瀉實和補虛之法。

3 “心常有余”在兒科的臨床運用

3.1 “心常有余”的辨證 心屬火，所主驚與熱，為君主之官而主神明，又為生之本而主血脈，小兒初生雖臟腑嬌嫩，形氣未充，但“心常有余”，生機旺盛，加之，知覺未開，易聞易動，易喜易怒，易驚易怯，故諸熱驚悸、舌爛夜啼、口渴引飲、手足動搖、神亂不安、昏迷等均為本臟所病。根據萬全的學術思想，其臨床辨證主要有以下方面［1］：（1）察色診脈、辨虛實：心主血脈，色者，血之萃；脈者，心之合。如色見紅潤，脈來大數者，此心氣有余之象，其兒易養；如色見昏暗，脈來沉細者，此為不足，其兒多病難養。（2）候舌：舌者，心之苗，熱則舌破成瘡。（3）詢問臥姿情況：心藏神，熱則神亂而臥不安，心氣熱者，喜合面睡臥；心氣實者，氣上下行澀，合面則氣不通，喜仰臥；心熱上竄者，則努其身而直伸。（4）詢問飲水、發搐情況：心屬火，火盛則津液干而病渴；心惡熱，與風相搏則發搐，故肝生風，得心熱則搐。（5）診斷兼證：辨別是否兼雜其他臟腑的病癥。

3.2 “心常有余”的治療 小兒“心常有余”所表現出來的病癥多為驚為熱，故萬全認為“心熱病生于內者，宜導赤散、瀉心湯、東垣安神丸之類；生于外者，如口舌生瘡，洗心散主之［1］?！睔v代醫家治療“心常有余”所表現的實證亦多以清心安神、清熱瀉火為主，選方多用導赤散、瀉心湯加減?！秲冉洝分赋鲂臑榫髦?，主明則下安，主不明則十二官危，五臟相生相克，相互影響，故心病者若出現諸多兼證時除了處理心臟的病證還應當對兼證辨證治療，如文穎娟等［3］總結萬全的治療方法：兼見肝證，則發熱而搐，宜木通散主之；兼見脾證，則嗜臥，夢中咬牙，多驚，宜錢氏安神丸；兼見肺證，則發熱作搐而喘，宜清寧散主之；兼見腎證，為驚癇，發則忽然臥仆，咬牙抽搐，手足逆冷，發過即醒，精神恍惚，治以定志丸。

需要指出的是，但頭汗出為小兒“心常有余”的正?，F象，不必特殊處理，如《幼科發揮》所言“汗者，心之液也。唯頭汗不必治。小兒純陽之體，頭者諸陽之會，心屬火，頭汗者，炎上之象也，故頭汗者，乃清陽發越之象，不必治也［4］?！?/p>

3.3 臨證運用舉隅

3.3.1 清心安神法治療小兒夜啼、驚啼 小兒夜啼、驚啼心經積熱證多見于心火旺盛的嬰幼兒。臨證可見患兒睡喜仰臥，見燈火或上半夜啼哭尤甚，啼時有汗，啼聲響亮，煩躁不安，口氣熱，腹肚緩和，面赤唇紅，舌尖邊紅，苔黃，小便短黃或大便干結，指紋青紫。治療以清心導赤，瀉火安神為主，方用錢氏導赤散加減。日常亦可選用竹葉燈心乳作為藥膳進行調理，方用淡竹葉6g、燈心草1.5g、人乳汁（或牛乳）100mL，先煎竹葉、燈心草，取汁50mL后兌入乳汁和勻，日飲數次。

3.3.2 清心泄熱法治療小兒驚疳 小兒驚疳又稱心疳，是指小兒疳證與心經熱證并見，為五疳之一。臨床證見患兒面紅，眼中有紅絲，高熱，有汗，時時驚煩，咬牙弄舌，口燥渴飲，口舌生瘡，胸膈煩悶，睡喜伏臥，食欲不振，肌肉消瘦。多因恣食肥甘，積滯生熱，熱傳心經所致。治宜清心導熱，方用瀉心導赤湯。若見患兒驚疳欲發驚搐，亦可使用茯苓丸、錢氏安神丸。

3.3.3 清心瀉火法治療小兒咳嗽 小兒咳嗽多從肺系論治，然而《素問·咳論》早已提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。臨床上小兒“心常有余”，心火易炎，發生咳嗽時容易表現（或轉變）為口渴，咽喉腫痛，舌質及舌尖紅，脈洪數之象。這是由于小兒心火過旺，煎熬津血，損傷肺金，致使肺失宣降而致上氣咳嗽。治療上張敏濤［5］提出以濟生桔梗湯去當歸、黃芪、防風，或以涼膈散去芒硝、大黃，加黃連、竹葉、山梔，清心瀉火。上炎之火清，則喉道暢，咽腫喉痹可愈。

3.3.4 清心豁痰法治療小兒注意力缺陷多動癥 小兒“心常有余”、“肝常有余”，心火亢則神明受擾，以致注意力不集中，神思渙散，心煩。肝有余?；?，可見小兒難以靜坐，沖動任性，性情急躁易怒。故本證以多動多語，煩躁不寧，難以自制，胸中煩熱，懊憹不眠，舌質紅，苔黃膩，脈滑數為特征。治宜清熱瀉火，化痰寧心，方用黃連溫膽湯加減。劉成全等［6］認為亦可使用經驗方安神定志靈（藥物組成：醋柴胡、黃芩、連翹、決明子、鉤藤、郁金、石菖蒲、天竺黃、當歸、益智仁、制龜板、炙遠志）。諸藥合用共奏清心豁痰、安神定志之效。

“心常有余”是中國古代醫家對于小兒心的生理病理特點的概括描述，生理上，它保證和促進了小兒正常生長發育；病理上，其治法多采用清心安神、清熱瀉火為主，但用藥不可攻伐太過，以免引起新的病證。此外亦有因心神怯弱致病，當從補益心之氣血方面論治。

［1］邵金階.萬氏兒科精華［M］.武漢：武漢大學出版社，1996：4.

［2］周永紅，陳利國.從《素問·調經論》看小兒五臟“三不足兩有余”理論［J］.中國中西醫結合兒科學，2009，1（5）：468－469.

［3］文穎娟，潘桂娟.萬密齋五臟分證論治思想淺析［J］.時珍國醫國藥，2011，22（7）：1718－1719.

［4］萬全.幼科發揮［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2005：6.

［5］張敏濤.淺談小兒咳嗽的五臟證治［J］.光明中醫，2011，26（6）：1232－1233.

［6］劉成全，韓新民，尹東奇.兒童多動癥從痰辨治四法淺析［J］.中醫藥導報，2010，16（10）：3－5.