飛行人員膽囊內(nèi)膽泥淤積并文獻復習

肖璐

(空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心療養(yǎng)部，310013)

飛行人員膽囊內(nèi)膽泥淤積并文獻復習

肖璐

(空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心療養(yǎng)部，310013)

膽囊；膽泥；飛行人員；超聲顯微鏡檢查

1 病例資料

某特勤人員，男，32歲，空軍某部SU-30飛行員，飛行時間1 500 h。2013年1月在我院年度大體檢時查肝膽胰脾雙腎B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)云霧狀低回聲區(qū)，隨體位改變緩慢移動，后方無明顯聲影，內(nèi)有少量光點，肝胰脾雙腎及膽總管超聲未見異常。超聲診斷：膽囊內(nèi)膽泥淤積。血、尿、糞常規(guī)均正常，空腹血糖、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、尿酸、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍。追問病史，該同志平素飲食較規(guī)律，否認右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，大小便正常，否認長期用藥史，否認手術外傷病史，無輸血史。出院診斷：膽囊內(nèi)膽泥淤積，結論：飛行合格。經(jīng)隨訪，該同志歸隊后無腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，按計劃進行飛行訓練，飛行中未出現(xiàn)右上腹痛或黃疸、惡心、嘔吐等癥狀。出院2周后復查肝膽系統(tǒng)B超未見異常。查閱我院2006—2012年飛行人員特勤體檢B超檢查情況，6年間接收男性飛行人員大體檢6 255名，經(jīng)腹部超聲波檢查共發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)膽泥病例88人(不包括同時存在膽囊結石或肝內(nèi)膽管結石)，發(fā)病率1.4%。共隨訪35人，隨訪期3～30個月，5人出現(xiàn)右上腹痛癥狀，其余無腹痛、黃疸等癥狀；22人發(fā)展為膽囊結石，10人復查超聲膽泥自然消失，3人進一步發(fā)展為膽總管結石，膽囊結石和膽總管結石人員中20人行膽囊切除術。

2 討論

2.1 定義和臨床表現(xiàn) 膽囊結石是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，也是造成飛行人員醫(yī)學停飛的重要原因之一[1]。杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心的孟坤曾報道了2 125例2001—2003年來體檢的軍事飛行人員的肝膽B(tài)超檢查結果，查出膽石病者76例，膽囊結石35例，占1.65%[2]。美國空軍航空醫(yī)學政策規(guī)定，對體檢發(fā)現(xiàn)的即使是無癥狀的膽囊結石，在恢復飛行之前必須施行膽囊切除術，才能達到飛行合格標準[3]。膽泥(Biliary sludge)是20世紀70年代超聲波檢查法出現(xiàn)后才有所描述的，還有稱之為微石癥、微晶體病、假結石病或者膽砂，與膽囊結石發(fā)病關系密切的一種物質(zhì)。國際上關于膽泥的觀點較多，有人認為膽泥只是一種暫時形態(tài)，另一些人認為膽泥是膽囊結石的前體物質(zhì)。膽泥的定義是膽汁中的溶質(zhì)因各種原因析出并沉淀時的顆粒物質(zhì)與膽汁的混合物。絕大多數(shù)膽泥是由膽固醇結晶顆粒、膽紅素鈣鹽和其他一些混合著黏液的無機鹽顆粒組成。蛋白質(zhì)和某些外源性物質(zhì)如頭孢曲松鈉，以及蛋白質(zhì)-脂質(zhì)復合物、黏蛋白也是膽泥的重要組成部分。膽泥中幾乎總有膽紅素鈣鹽顆粒，還有以非結合不溶于水的形式存在的膽紅素。膽泥的形成是膽囊黏膜功能和膽囊動力異常，膽汁中多種成分間的物理和化學作用的結果。普通人群中，膽泥是由膽固醇晶體和膽紅素鈣鹽顆粒以不同比例組成，接受長期TPN治療的病人，膽泥主要是由膽紅素鈣鹽組成，妊娠期婦女膽固醇結晶占主要部分，在應用大劑量頭孢曲松鈉治療的病人中，頭孢曲松鈉-鈣鹽復合物是膽泥的主要成分。

膽泥的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床上與膽泥成因有關的病理情況很多，較常見的包括體質(zhì)量快速下降、妊娠、靜脈注射頭孢曲松鈉、骨髓和實體器官移植術后。有學者認為長時間禁食也可能導致膽泥形成，我國的邢金平[4]曾報道了20例因事故導致患者8 d左右未進食，其中13例(65%)發(fā)生膽泥。膽泥的自然過程的研究主要依靠超聲波診斷，因此難以確定其化學成分，也無法得知以膽紅素鈣鹽為主的膽泥的發(fā)病過程與以膽固醇結晶為主的膽泥的發(fā)病過程是否相同。大部分膽泥患者臨床癥狀表現(xiàn)為3個過程：膽泥形成膽囊結石、膽泥完全溶解以及“成石”與“溶石”此消彼長的過程。Lee等[5]研究人員發(fā)現(xiàn)50%有腹痛癥狀的膽泥病例，在3年內(nèi)膽泥可自行完全消失，20%的病例，膽泥可持續(xù)無癥狀地存在3年以上。同一時期內(nèi)，約10%～15%的病例可出現(xiàn)繼發(fā)癥狀如腹痛、急性胰腺炎等，而5%～15%的病人發(fā)展成為膽囊結石。

2.2 診斷方法

2.2.1 經(jīng)腹部超聲波檢查 超聲波檢查可用于診斷膽泥淤積。膽泥在超聲中表現(xiàn)為低回聲影，在膽囊體部平鋪為一層，后方無聲影，可隨體位變化緩慢移動。在臨床上，膽泥是一個超聲診斷。在超聲檢查中，只有膽紅素鈣鹽顆粒或者膽固醇晶體的顆粒直徑在0.5～1.0 mm時才能顯像，與膽汁的黏稠度無關。其他物質(zhì)比如血液、壞死組織碎片、大量的微小結石或者膿液的超聲表現(xiàn)與膽泥類似。因此，經(jīng)腹超聲波檢查膽泥的敏感性只有大約55%，而且無法明確其化學成分。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)下膽泥的影像與經(jīng)腹超聲的相似，但敏感性提高到96%。在CT掃描中膽泥的密度低于正常膽汁，而MRI在膽泥診斷中的價值有待商榷。

2.2.2 膽汁鏡檢 膽泥檢測中，膽汁鏡檢(bile microscopy)是較重要的一項檢查，其敏感性更高，而且能夠確定膽泥的化學成分。一般來說，用于鏡檢的是膽囊內(nèi)膽汁。雖然肝膽汁中膽固醇也呈過飽和狀態(tài)，但在膽道系統(tǒng)中肝膽汁的快速運輸使得肝膽汁沒有足夠時間形成可被顯微鏡發(fā)現(xiàn)的固態(tài)晶體顆粒。雖然此項檢查臨床實用性不高，但膽汁鏡檢仍被大多數(shù)學者認為是診斷膽泥的金標準[6]。

2.2.3 膽囊膽汁檢查 膽囊膽汁可經(jīng)皮膽囊穿刺獲取，但多數(shù)是通過靜脈注射膽囊收縮素10 min后，經(jīng)內(nèi)鏡直接抽取膽汁或在透視下置鼻胃管至十二指腸，以間歇負壓吸引的方式獲得含膽囊膽汁的十二指腸液，離心后取沉淀物冷凍留置檢查。在普通顯微鏡或偏振光鏡下檢查可見膽固醇單水結晶呈菱形片狀，常有切跡，單個晶體、成堆或小球堆積形式存在；鈣膽紅素顆粒呈棕色或紅棕色堆。每100倍視野中有超過2個結晶或每份標本有超過4～5個以上結晶或簇為陽性[3]。

Dahan和同事們認為EUS所見的膽泥表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)有可移動的低回聲，不伴聲影，與腹部超聲檢查相似，但EUS圖像更為清晰，且不易受胃腸道氣體的干擾，診斷膽囊和膽管膽泥敏感性可達95%。上海長海醫(yī)院的劉楓和同事們[7]研究了在32例高度懷疑膽道微結石的患者后，其中28例EUS提示膽囊微結石或膽泥沉積，經(jīng)證實準確率也達到92%。但因檢查過程和費用較高，并不是每個病人都能接受EUS，在上消化道狹窄、BillrothⅡ胃切除術后也難以采用。此外，在括約肌切開術后或外科旁路術后膽管內(nèi)存有空氣，鈣化性胰腺炎或十二指腸憩室可能會對圖像質(zhì)量有所影響。腹腔鏡超聲(Laparoscopic ultrasound，LUS)檢查可在手術期間鑒別膽管有無結石和膽泥。

臨床上假如對于一個病人懷疑有膽泥的可能性，診斷方式首選經(jīng)腹部B超檢查。但也需視其臨床表現(xiàn)以及診斷方法的敏感性、特異性和費用。經(jīng)腹部超聲波檢查因其無創(chuàng)性和相對低廉的價格，被視為膽泥的首選檢查，即使其敏感性只有55%～60%。當此項檢查結果為陰性而臨床仍高度懷疑膽泥的可能性(例如病人反復出現(xiàn)自發(fā)性胰腺炎)時，應考慮進一步的檢查如EUS或是膽汁鏡檢來最終確診。

3 治療和預防

膽泥患者一旦出現(xiàn)癥狀或是并發(fā)癥，就應該考慮積極治療。只有少部分患者會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，將近30%的人終生無癥狀或者并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，對這部分人是否治療應綜合判斷。一旦出現(xiàn)類似于急性胰腺炎這樣較嚴重的并發(fā)癥時，必須馬上進行相應治療，膽囊切除術是首選治療手段，可選擇開腹手術或是腹腔鏡下膽囊切除術。在手術適應證不明顯的情況下，也應考慮一些非手術治療如口服膽酸制劑及經(jīng)皮膽囊造口引流術。但是這些方法的遠期療效尚不明了，特別是對于膽囊結石患者，口服膽酸治療復發(fā)率達50%。

在一般人群中，預防膽泥形成的措施因經(jīng)濟或其他原因難以實現(xiàn)。即使是對高發(fā)人群，也尚未發(fā)現(xiàn)可應用于臨床的預防方法。可供參考的方法有熊去氧膽酸和縮膽囊素的應用。熊去氧膽酸是一種口服膽酸制劑，在溶石和原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療上有廣泛的研究。它有助于減少分泌入膽汁中的膽固醇晶體，延長晶體聚集成核的時間。但是，在治療膽泥方面的研究很少。

4 小結

膽泥淤積在很多臨床疾患中都有，具體發(fā)病機制仍不明了。其自然病程包括：進展為膽囊結石、“成石”與“溶石”此消彼長以及完全溶解。膽泥可引起一些并發(fā)癥，有膽絞痛、急性胰腺炎和急性膽囊炎。診斷方面主要依靠超聲波掃描。膽汁顯微鏡檢查是診斷的金標準。無癥狀的膽泥患者，可予期待療法；一旦出現(xiàn)臨床癥狀或者并發(fā)癥后，膽囊切除術是最終治療。

在飛行人員中，膽泥發(fā)病率較低，但與此相關的疾病和并發(fā)癥都可導致飛行人員醫(yī)學停飛，筆者通過相關文獻的復習和總結，希望在飛行人員膽泥的發(fā)病率、發(fā)病機制和相關危險因素研究給予更多關注，這對于飛行部隊戰(zhàn)斗力的保持和飛行安全有著重要的意義。

[1]崔孝武，高峰，趙一萍.肝膽腎外科疾病飛行結論的臨床掌握[J].中華航空航天醫(yī)學雜志，2000，11(4)：255.

[2]孟坤，黎木興，陳瓊.軍事飛行人員膽石病流行病學調(diào)查[J].中國誤診醫(yī)學雜志，2006，6(18)：3528.

[3]Saboe GW，Slauson JW，Johnson R，et al.The aeromedical risk associated with asymptomatic cholelithiasis in USA Fpilots and navigators[J].Aviat Space Environ Med，1995，64(11)：1086-1089.

[4]邢金平，來春林，劉曉紅，等.饑餓相關性營養(yǎng)不良20例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2010，10(10)：1109.

[5]Lee SP，Maher K，Nicholls JF.Origin and fate of biliary sludge[J].Gastroenterology，1988，94(1)：170-176.

[6]賈葉歸，陳時，吳杰，等.特發(fā)性急性胰腺炎超聲內(nèi)鏡檢查結果分析[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志，2006，12(16)：2154.

[7]劉楓，金震東，李兆申，等.內(nèi)鏡超聲對膽道微結石的診斷價值[C].第七次全國消化病學學術會議論文匯編(下冊)，2007：852.

1005-619X(2013)05-0479-02

2013-03-18)