內鏡黏膜下剝離術治療直腸巨大的側向發育型腫瘤(附視頻)

鐘蕓詩 時強

·講座·

內鏡黏膜下剝離術治療直腸巨大的側向發育型腫瘤(附視頻)

鐘蕓詩 時強

患者男性，66歲，大便次數增多伴腹脹8個月，大便每日3～4次，無腹痛、大便變細、便血、黑便、黏液便等，到當地醫院就診，行腸鏡檢查提示直腸距肛門口4～10 cm處見一絨毛狀腫物，占腸腔3/4周，局灶充血、糜爛，診斷為直腸側向發育型腫瘤(laterally spreading tumor,LST)。到我院就診后，經腸鏡進一步證實，行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療。ESD治療步驟如下：(1)觀察：白光、靛胭脂或NBI染色清晰顯示病變邊緣，觀察病變的范圍，評估完整切除的可能性和初步設計切除方案；(2)注射：用I型海博刀于黏膜下肛側緣病灶外側行多點注射(主要是生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素)；(3)病變剝離：用海博刀從病變的近端向遠端推進，行病灶黏膜下剝離同時切開病變的邊緣。病變剝離時，應用海博刀在病灶下方沿黏膜下層間隙緊貼固有肌層進行剝離，剝離中需要反復黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，大塊、完整地切除病灶；(4)創面處理：對于創面可見的小血管可用海博刀直接電凝，對于較大血管，可用熱活檢鉗處理，因為創面巨大，金屬止血夾不能閉合創面，故要反復確切的止血；(5)標本處理：將切下的病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定后送病理檢查，觀察病灶邊緣和基底有無病變累及。經病理檢查，如側面和基底部切緣均無腫瘤殘留的視為治愈性切除，根據病理決定后續治療并密切隨訪。本例病理提示管狀絨毛狀腺瘤伴腺上皮輕度異型增生，局灶區中度異型增生，尚屬上皮內瘤變低級別范疇，基底部切緣未見病變累及。術后第2天，體溫升高，最高為38.8 ℃，行CT檢查提示直腸周圍脂肪間隙模糊，見片絮影，邊緣欠清，膈下無游離氣體，保守治療3 d后好轉。術后7 d出院。

側向發育型腫瘤是指直徑10 mm以上、呈側向擴展而非垂直生長的一類表淺型病變，是扁平型結直腸腫瘤性病變中最重要的一個類型。內鏡下根據其表面形態是否呈顆粒集簇樣改變，分為LST-G和LST-NG型。在LST-G型中再根據顆粒大小、形態是否均一、顆粒直徑是否lt;3 mm，又分為顆粒均一型和結節混合型。在LST-NG型中根據扁平病變中央部分是否可見輕度凹陷改變，又分為扁平隆起型和偽凹陷型。LST-G型中以結節混合型為主，LST-NG型中以扁平隆起型為主。結節混合型及偽凹陷型好發于直腸，而顆粒均一型及扁平隆起型則好發于盲腸與升結腸。LST病理類型以絨毛狀管狀腺瘤為主，其次為高級別上皮內瘤變、黏膜下癌，少數為單純絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。對大于2 cm 的LST病變，ESD是目前最佳的治療方法。我院曾報道ESD治療174例LST患者，整塊切除率為98.3%，完整切除率為95.4%，完整治愈切除率為92.0%，平均操作時間(53.5±31.3)min，穿孔率為2.9%，術后出血率為3.4%[1]。

該患者術后病理提示低級別瘤變，但病變范圍巨大，如采用常規外科手術，需行腹會陰聯合切除術式，創傷極大；如定期復查、密切隨訪，病變隨時有癌變甚至早期轉移的可能，對患者的精神、生活和生命都有很大的影響。ESD為直腸低位的早期癌和癌前病變治療提供了新的選擇[2]。直腸的側向發育型腫瘤，在切除過程中，黏膜下注射液容易擴散，需要在切除的過程中反復注射，海博刀可以集注射、切割、電凝于一體，可根據需要隨時注射，隨時電切分離，節約時間并簡化操作。下段直腸的黏膜下層血供豐富，容易發生出血，影響視野和操作，海博刀電凝功能強大，可凝閉較大血管，達到滿意的止血效果。

[1] 徐美東,王小云,周平紅，等.內鏡黏膜下剝離術治療不同亞型結直腸側向發育型腫瘤的臨床與病理研究.中華消化內鏡雜志,2012,29(8):422-428.

[2] 劉鐵梅,周彩芳,時強，等。內鏡黏膜下剝離術治療巨大早期低位直腸癌及癌前病變的價值中華消化內鏡雜志,2013,30(2)：5-8.

鐘蕓詩，時強.內鏡黏膜下剝離術治療直腸巨大的側向發育型腫瘤(附視頻)[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(2)：89.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.13

國家自然科學青年基金(81101566)；2011年上海市衛生局優秀青年人才計劃(XYQ2011017)；上海市科委啟明星計劃(12QA1400600)；2012年博士點基金立項課題(20120071110061)；2013年中山青年基金(2013ZSQN17)

200032 上海，復旦大學附屬中山醫院內鏡中心 復旦大學內鏡診療研究所

鐘蕓詩，Email：zhongamy2002@126.com

2013-03-21)

(本文編輯：馬天翼)