以診治指南為基礎的教學方法在八年制醫學生胰腺疾病臨床帶教中的應用

張玲 陳潔 王藝偉 朱嘉琦 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

以診治指南為基礎的教學方法在八年制醫學生胰腺疾病臨床帶教中的應用

張玲 陳潔 王藝偉 朱嘉琦 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

按照診治指南進行疾病的診斷和治療已經成為臨床工作的共識，診治指南為臨床醫師工作提供主要參考，同時也為臨床醫師進行相關檢查和治療提供了依據。八年制醫學博士教育是中國醫學高等教育國際化的重要舉措。八年制學生進入臨床實習時，已經通過理論學習，很好地掌握了消化內科的相關基礎理論知識。但在臨床工作中，隨著患者維權意識的增強，患者及家屬對醫療服務質量的要求越來越高，掌握消化內科的診治指南及正確地應用診治指南顯得非常的迫切和重要。

一、臨床實習常用的教學方法

1．傳統教育模式：中國傳統的教育模式過多地依賴教師的“教”與學生的“記”。但是，對于醫學生來說，特別是已經進入臨床實習的八年制學生來說，需要提高的是學生們分析問題與解決問題的能力。此外，傳統的臨床實習教學方法偏重于個體化，比較零散。

2．案例教學法(case-method teaching，CMT)：CMT是根據教學目的和培養目標的要求，以案例為基本素材，把學生帶入特定的事件情景中進行分析問題和解決問題，培養學生運用理論知識并形成技能技巧的一種教學方法[1]。教師在臨床實踐中收集整理出的典型案例，更有利于培養學生利用所學知識解決實際臨床問題的能力。在實踐過程中，教師亦發現CMT教學法的一些弊端，有些學生過于關注各種各樣的檢查結果，無法從紛繁復雜的資料中，抽絲剝繭，抓住問題的關鍵和核心。

3．以問題為導向的教學方法：以問題為導向的教學方法(problem-based learning, PBL)是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的Mc-Master大學創立的[2]。PBL是以教師為引導，以學生為主體的學習方式。此方法能增強學生學習的積極性和目的性，有效地激發學生的創新思維及能力。臨床見習中，PBL教學法是以患者的疾病問題為基礎、以學生為主體、以教師為引導的一種新的教學模式。該教學方法不僅有利于培養學生臨床綜合分析問題、解決問題的能力，還有利于提高與患者的溝通能力[3]。

胰腺疾病病情復雜、并發癥多，侵入性檢查及介入性治療操作多，一旦疏忽就可能造成嚴重的醫療糾紛。在近幾年的消化內科臨床實習中，我們不斷探索改進，開展以診治指南為基礎的案例教學法，在實踐中取得了較好的效果，得到了實習學生的認可。

二、以診治指南為基礎的教學方法的實施

1．教學對象的特點：八年制教育的目標是培養高素質多元化的醫學專門人才。八年制醫學生是經過層層篩選脫穎而出的佼佼者，具有較強的智力水平、接受能力、發展潛力。首先，他們的英語基礎及醫學基礎理論扎實。八年制醫學生不同于五年制醫學本科生，他們起點高，英語的聽、說、讀、寫能力均較高。其次，他們的自學能力強，學習態度認真、端正。此外，還懂得利用網絡進行查新，有較強的自我管理能力等。

2．診治指南的選擇：消化內科是一門理論性和實踐性都很強的學科。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，消化內鏡在消化內科疾病診治，包括胰腺疾病的診治中的作用也越來越重要。實習不同于見習，學生要將理論知識和實踐操作結合起來，要培養醫學生的臨床思維及臨床技能的操作能力。我們根據消化內科的常見疾病及我院消化內科的特點，選擇了《中國急性胰腺炎診治指南》、《慢性胰腺炎診治指南(2012)》、《胰腺癌診治指南(2008)》、《我國自身免疫性胰腺炎診治指南(草案2012，上海)》和《ERCP診治指南(2010版)》5個臨床診治指南作為基礎開展八年制臨床見習的教學。在實踐中，針對實習同學集中學習的課時少、臨床工作相對較多的現狀，對教學內容和重點進行調整，著重于危害嚴重、發病率高的疾病的診治，尤其是加強胰腺疾病危重急癥的內容[1]。

3．教學的實施：帶教老師由消化內科教授、副教授和高年資主治醫師擔任。教師先選擇適合的目前住院患者或已出院病例，整理其病史資料，再講授所涉及的理論，并簡單介紹診治指南。然后將病史資料及相關指南給學生，讓學生利用課余時間分析病例。在1周的時間內寫出病史特點、診斷及鑒別診斷、治療原則與具體建議。再次上課時，以學生為主，讓學生發言，結合診治指南，就病史特點、診斷及鑒別診斷、治療原則及具體方案等予以陳述。教師征詢其他學生的意見，對不同看法予以討論。在點評、總結過程中，教師一邊與學生充分交流、一邊講解，師生互動，了解學生的思維方式、想法及原因，適時給予肯定和鼓勵，同時指出存在的缺陷，并給予點撥、補充、答疑[4]。

4．反饋與完善：每次教學結束后，組織學生將此次教學的體會與建議反饋上來，教師再結合實際，改進教學設計。經過幾次授課后，學生普遍反映此種教學方式良好，非常實用，可有利于培養其臨床思維能力。學生反映在各類考試中，由于已熟練掌握和領會了常見疾病的診治原則，答題得心應手，做病例分析題則更是得心應手。

三、討論

八年制學生屬于研究生，其臨床實習應與本科實習醫生有所區別，因此采用了以診治指南為基礎的帶教方法。以往的帶教往往沒有考慮到八年制研究生的特殊性，結果可能使這些研究生的臨床工作能力沒有得到更好地鍛煉與提高。消化內科學是一門理論和實踐都很強的臨床學科，所包含的病種相對較多、較雜。此外，八年制研究生雖然素質相對較高，但畢竟接觸臨床時間不長。因此，如何提高臨床實習期的教學質量非常關鍵。國內指南是由多學科專家遵循證醫學的原則，經過嚴格的同行咨詢和評議制定的，實踐性很強。在基本理論，基本知識，基本技能掌握好的基礎上，對八年制實習學生開展以診治指南為基礎的臨床教學，有利于培養學生的臨床思維能力，加深對疾病的診斷及鑒別診斷把握的理解，有利于做出正確的診療計劃。當然，指南只能作為參考，實際應用時應靈活處理，避免機械照搬。

[1] 路箏, 劉巖, 徐茂錦, 等. 以診治指南為基礎的案例教學法在消化內科實習中的探索與實踐. 西北醫學教育, 2012, 20:423-425.

[2] 程妍, 魯曉嵐,馬師洋, 等. PBL在消化內科見習課中的應用. 中華醫學教育探索雜志, 2012, 11:585-587.

[3] 陳香宇，郭長青，褚燕君，等. PBL教學法對提高消化內科實習生臨床工作能力的效果研究. 胃腸病學和肝病學雜志, 2012, 21:685-686.

[4] 黃勇, 崔社懷, 曹國強, 等. 以診治指南為基礎的呼吸內科學PBL臨床實習教學探討. 重慶醫學, 2009, 38:875-877.

2013-03-20)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.023

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

朱嘉琦，Email:zjq77324@Gmail.com