膿毒癥患者血栓彈力圖與常規凝血試驗相關性分析

陳瑞娟車在前毛恩強陳爾真望亭松

1.南京中醫藥大學附屬醫院急診科，江蘇 南京210029;2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科，上海200025

膿毒癥是ICU常見危重病，發病和死亡率都高。凝血功能障礙在膿毒癥的發生發展中具有重要作用，與其嚴重程度密切相關[1]。常規凝血試驗只能評價凝血體系的一部分，并不能真實反映體內出凝血平衡情況。血栓彈力圖（thrombelastography,TEG）是通過測定血栓形成速度、強度和溶解過程，實時反映凝血全貌的檢測系統。本研究對30例膿毒癥患者同時進行TEG檢測和常規凝血試驗，探討TEG各參數與常規凝血試驗參數的相關性，評價二者在膿毒癥患者凝血狀況的共性和差異指導臨床治療。

1 材料

1.1 臨床資料

收集2013年3月—2013年8月入住上海交通大學附屬瑞金醫院ICU病房臨床確診為膿毒癥且入院72 h內檢查TEG和常規凝血功能的30例患者，男性19例，女性11例，年齡（46.46±16.94）歲，其中重癥急性胰腺炎20例，肺部感染10例。膿毒癥符合2012膿毒癥指南診斷標準，重癥胰腺炎符合重癥急性胰腺炎的臨床診斷標準；設正常健康對照組15例，男性8例，女性7例，年齡（56.73±9.87）歲，無血栓及出血性疾病，檢測兩周內未服用任何藥物。

1.2 試劑和儀器

TEG檢測由美國Haemoscope公司提供TEG分析儀（TEG5000）及配套試劑。常規凝血檢測由日本SYSMEX公司提供全自動血凝儀CA-7000及配套試劑。

2 方法

2.1 TEG檢測

血樣均用TEG5000自動描記檢測TEG。R值為反應時間；K值為凝血酶形成時間；α角為纖維蛋白凝塊形成及加固的速率；MA值反應血凝塊最大強度和硬度；CI為綜合凝血指數，以R值、K值、α角和MA值為基礎來描述總體凝血狀態。

2.2 常規凝血相關指標檢測

由日本SYSMEX公司CA7000全自動凝血儀測定，指標包括凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化率（INR）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體、纖維蛋白原（Fg）。

2.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，差異性比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。對TEG參數與常規凝血試驗指標進行相關性分析,采用皮爾遜相關系數r進行相關性統計。

3 結果

3.1 膿毒癥組與對照組TEG和常規凝血指標比較

30例膿毒癥患者組與對照組比較，Fg、FDP、D-二聚體明顯升高，差異有顯著性（P＜0.05）提示纖溶亢進；α角、MA值和CI綜合指數明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.05），表示存在血液高凝狀態，結果見表1、表2。

3.2 膿毒癥組TEG與常規凝血試驗參數相關性分析

R值與INR正相關；K值與APTT、PT、INR、TT正相關，與Fg負相關；α角和CI綜合指數與APTT負相關；MA值與TT負相關，與Fg正相關。結果見表3。

4 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，嚴重者發展為膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS),病死率高。目前凝血系統異常被認為是膿毒癥和MODS發生的重要機制，及時有效的監測凝血功能變化對于盡早發現及處理凝血障礙，阻斷膿毒癥的惡化，降低病死率具有重要意義。

本研究顯示膿毒癥患者的Fg、FDP、D-二聚體明顯升高。D二聚體水平升高說明存在纖溶亢進，間接反映機體的凝血狀態，與FDP等相比，D二聚體的敏感性較低，但特異性高。我們的結果顯示Fg顯著升高，提示機體凝血功能增強,FDP和D二聚體也明顯升高，提示膿毒癥患者纖溶亢進。

TEG是一種以細胞學為基礎的凝血檢測模式，能夠完整監測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，具有用血量少、操作簡便、測定時間短、結果不受肝素影響等優點。 本研究結果顯示膿毒癥患者α角、MA值和CI綜合指數明顯增大，與對照組的差異有顯著性，提示存在高凝狀態。文獻報道有血液高凝的患者TEG部分參數顯示異常但傳統凝血檢測項目卻都在正常范圍內[2]。我們的結果同樣存在類似問題,對于膿毒癥患者升高的α角、MA值和CI都提示血液高凝但常規凝血的APTT和PT卻未出現明顯改變。

我們又對膿毒癥患者的常規凝血試驗參數和血栓彈力圖參數的相關性進行探討，結果顯示：膿毒癥患者R值與INR正相關；K值與APTT、PT、INR、TT正相關，與Fg負相關；α 角和CI綜合指數與APTT負相關；MA值與TT負相關，與Fg正相關，提示血栓彈力圖與常規凝血之間存在相關性。膿毒癥患者病情惡化發展為DIC的早期即出現微血管內血栓形成，體內凝血為高凝狀態，此時應該積極抗凝阻斷凝血級聯瀑布反應避免發展為消耗性低凝階段，故早期的識別和處理極為重要。

雖然血栓彈力圖在凝血功能檢測的優勢正不斷體現，但TEG尚不能完全取代常規凝血檢測，若能將常規凝血試驗和TEG互為補充，則能夠更全面準確的反映患者體內凝血狀態，從而給予患者更加及時有效的治療。

表1 膿毒癥組與對照組TEG參數比較

表2 膿毒癥組與對照組常規凝血試驗指標比較

表2 膿毒癥組TEG和常規凝血試驗指標的相關性分析

[1]劉曉蓉，任新生．膿毒癥凝血機制及組織因子通路抑制劑治療的研究現狀及治療進展[J]．中國急救醫學，2005，11(11)：833-835．

[2]張偉，林兆奮，瞿金龍，等.急診感染患者凝血障礙與膿毒癥嚴重程度的關系[J].中華急診醫學雜志，2012，21（2）：123-127.

[3]Ostrowski SR,Johansson PI.Endothelial glycocalyx degradation induces endo-genous heparinization in patients with severe injuryand early traumatic coagulopathy[J]．Trauma Acute Care Surg J,2012,73:60-66.

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