聯合長療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎臨床分析

江 華

云南省文山州人民醫院感染科，云南文山州663000

慢性重型乙型肝炎是我國臨床常見的嚴重疾病，發病機制復雜、病死率高，預后差。糖皮質激素為治療重型肝炎的主要藥物之一，其臨床療效受到肯定，但因其相關的促進病毒復制、加重感染等副作用，其應用價值一直存在較大的爭議[1]。但隨著血液制品、抗病毒藥物、質子泵抑制劑及其他支持治療技術的研發應用，可明顯減少激素的相關不良反應，使其應用已變得相對安全。本研究在抗病毒等綜合治療基礎上，聯合長療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年12月—2013年5月我院住院的慢性重型乙型肝炎病例83例，診斷均符合相關診斷標準，所有患者隨機分為治療組（激素治療組）和對照組（非激素治療組）。其中治療組44例，男35例，女9例，年齡25～67歲，平均40.2歲；對照組39例，男32例，女7例，年齡23～64歲，平均38.8歲。所有患者入院時均有明顯的消化道不適癥狀，乙肝病毒DNA≥104copies/ml，總膽紅素＞171 μmol/L。既往均未進行過核苷（酸）類似物抗病毒治療。排除嚴重肝性腦病、自身免疫性肝病、消化道出血等疾病，排除因肝炎引發的肝腎綜合征、真菌或嚴重細菌感染。兩組患者在年齡、性別、病情、肝功能等各方面無顯著性差異，具有統計學意義。

1.2 治療方法

對照組予常規保肝、消腫、退黃、保護胃黏膜及防治并發癥等對癥治療。治療組在對照組治療的基礎上加用強的松5 mg，3次/d，餐后口服，觀察1周，如患者無不良反應給予加量至10 mg，3次/d，待相關消化道癥狀減輕，TBil下降50%時逐漸減量，每2周左右減量一次，開始減為10 mg每日早、晚餐后口服，其后每日總量減少5 mg，分次餐后口服，到5 mg時減2.5 mg，2.5 mg后維持一段時間停藥，總療程12周左右。在激素治療同時加用質子泵抑制劑預防消化道潰瘍，小劑量利尿劑預防水鈉潴留。

1.3 觀察指標

所有病例治療前均檢查血常規、肝腎功能、血電解質、血糖、膽固醇（TC）、凝血酶原活動度（PTA）、乙型肝炎血清標志物、PCR熒光定量HBV-DNA（＜1×103copies/ml為陰性），治療期間除乙型肝炎血清標志物、HBV-DNA每2周檢測一次外，其余指標每3～7 d檢測一次。以治療后第12周為觀察終點，并記錄住院天數。

1.4 療效判斷

臨床治愈：經12周治療后，消化道癥狀消失，體征消失，TBil＜34.2 μmol/L，ALT、TC、PTA基本正常。 有效：癥狀、體征基本改善，TBil＜100μmol/L，ALT接近正常，TC、PTA升高。 無效：未達上述標準、自動出院、死亡、肝移植、等因病情進展終止治療。有效率=有效例數/總例數。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，用（±s）表示。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

治療組患者中86.4%的患者1周后消化道癥狀逐漸減輕，食欲增加，黃疸消退。對照組61.5%的治療2周后，消化道癥狀逐漸減輕，食欲增加，黃疸逐漸消退。

2.2 治療前后肝功能、PTA比較

見表1，示治療組在治療前、治療后比較差異有統計學意義（P＜0.01）；治療組治療后與對照組治療后相比，兩組間的差異有統計學意義（P＜0.05）。說明長療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎療效顯著。

2.3 HBV-DNA變化

治療組治療前HBV-DNA水平（6.0±1.9）lgcopies/mL，對照組治療前為（6.2±1.8）lgcopies/mL，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。至觀察終點（治療后第12周），所有存活病例HBV-DNA均陰轉，治療組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表12 組治療前后肝功能及PTA變化

2.4 療效與平均住院日（中位數）

治療組有效率明顯升高，患者平均住院日明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治愈有效率比較

2.5 不良反應及并發癥

治療組15例患者出現滿月臉，2例患者出現皮膚痤瘡，未給特殊處理隨著激素減量后好轉。治療期間兩組主要并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），治療組肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥發生率較對照組明顯降低（P＜0.05）。在抗乙肝病毒治療中，兩組患者服用拉米夫定或恩替卡韋均可耐受，無明顯不良反應。

3 討論

我國為乙型肝炎高度流行地區，慢性重型乙型肝炎發病率、死亡率均較高，病情進展迅速，嚴重威脅人們的健康[2]，早期表現為極度乏力、嚴重消化道癥狀、黃疸進行性加深、出血傾向。有研究顯示TBil是影響慢性重型乙型肝炎預后的獨立因素[3]，因此盡快消退黃疸顯得尤為重要[4]。HBV的持續復制是肝損傷持續存在的根本原因。拉米夫定與恩替卡韋均能快速抑制HBV復制，從而減少再生肝細胞的再感染以及減少感染肝細胞膜上靶抗原的表達，減輕機體超敏反應，還可阻止使用糖皮質激素而導致的HBV復制活躍，慢性重型乙型肝炎早期應用可降低病死率。本研究中兩組患者血清HBV-DNA水平下降與臨床癥狀及生化指標改善的時間一致。

糖皮質激素激素是一種免疫調節劑，其可通過抑制T細胞的功能而延緩過強的細胞免疫所致肝損傷，并穩定肝細胞膜，對溶酶體酶、線粒體有保護作用。近年來發現重癥肝炎患者腎上腺皮質功能不全，且其功能高低與預后成正比。慢性重型乙型肝炎早期應用糖皮質激素可阻止病情進展，提高生存率。但需注意糖皮質激素是一把雙刃劍，其可導致HBV復制活躍，抑制免疫功能而增加感染的危險[1]，長時間使用可導致類庫欣綜合征、代謝紊亂、消化道出血、骨質疏松等。本研究在抗病毒治療基礎上聯合長療程小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎，取得良好效果，治療組患者消化道癥狀明顯緩解或消失，食欲增強，黃疸逐漸消退，生化指標好轉，平均住院日明顯縮短，治愈有效率86.4%，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者部分出現滿月臉、皮膚痤瘡，未給特殊處理隨著激素的減量好轉。兩組在感染、出血、腹水的發生率無顯著差異（P＜0.05）。據此，在慢性重型乙型肝炎患者的治療中，采用抗病毒、保肝、支持等綜合治療基礎上，聯合長療程小劑量激素可明顯改善患者全身癥狀，為肝細胞再生和其他治療藥物發揮效應贏得寶貴時間，明顯提高了治愈有效率，同時在一定程度上最大限度的避免了致死性并發癥的發生，安全性好，臨床上可供借鑒和推廣。治療中應密切觀察患者病情變化，監測各項生化指標及并發癥，及時對癥處理。

[1]駱抗先.乙型肝炎基礎和臨床[M].3版.北京:人民衛生出版社，2006:702.

[2]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(9):643-646.

[3]張南，王宇明，鄧國宏.慢性重型肝炎患者的預后因素分析及預后模型的建立[J].中華肝臟病雜志，2005，13(10):730-733.

[4]顧長海.病毒性肝炎肝功能衰竭發病機制[M]//顧長海，王宇明.肝功能衰竭[M].北京:人民衛生出版社，2002:151.