1 0 0例腹腔鏡輔助陰式與經腹全子宮切除手術臨床分析

沈太華 許林萍 王鳳英

鎮江市婦幼保健院婦產科，江蘇鎮江212001

隨著人們生活水平的提高及保健意識的加強，各種婦科疾病能提早診斷，及時治療。過去，全子宮切除都是經腹或經陰道手術，手術時間長，出血多，術后并發癥相對較多，特別是術后切口感染，常常不能避免?，F在由于醫療水平的不斷提高，腹腔鏡已越來越廣泛地應用于臨床各種疾病的診斷及治療。在婦產科，80%的婦科手術都能在腹腔鏡下完成[1]。使用腹腔鏡操作完成全子宮切除或腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）也在挑戰傳統的子宮切除方式。腹腔鏡與陰式手術的結合，既能有腹腔鏡下的清晰視野及能量器械的操作，使手術時間縮短，手術中出血減少，對組織的干擾減少，同時可避免陰式子宮切除不能全面探查盆腔的弊端[2]，使全子宮切除手術并發癥減少，手術更安全，更快捷。現隨機抽取近一年來我院腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術 （LAVH）與經腹全子宮切除術（TAH）各50例，作分析比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2011年7月—2012年7月我院腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）50例與經腹全子宮切除術（TAH）50例分析比較。LAVH包括子宮粘膜下肌瘤5例,子宮肌瘤18例,頑固性功血2例,子宮腺肌癥8例,宮頸CIN3級5例,子宮肌瘤合并卵巢腫瘤9例,絕經后子宮內膜息肉1例,子宮脫埀2例;TAH50例,包括子宮肌瘤16例,其中包括宮頸肌瘤,闊韌帶肌瘤,多發性肌瘤；子宮粘膜下肌瘤3例,子宮腺肌癥合并卵巢子宮內膜異位癥5例,子宮腺肌癥12例,子宮內膜原位癌5例,宮頸CIN3級4例,引產后胎盤植入1例,宮頸原位癌3例，不成熟性畸胎瘤1例。兩組患者疾病類型,子宮大小、年齡、體重,合并癥比較無統計學差異(P＜0.05),告知患者及家屬知情后選擇手術方式。

1.2 手術方法

兩組均對患者進行一般體格檢查,婦科檢查,宮頸TCT,三大常規,肝腎功能檢查,心電圖檢查,盆腔B超檢查,必要的腫瘤標記物檢查,無明顯手術禁忌癥。

1.2.1 LAVH手術方法 在氣管插管麻醉下,患者取膀胱截石位,同時取頭低臀高位，插尿管,并接尿袋，放置舉宮器于臍孔上緣0.5～1 cm處做第一穿刺孔,置VERESS針,腹腔注入CO2氣體,腹腔內壓力14 mmHg,放置10 mmTrocar后置入腹腔鏡,在腹腔鏡直視下避開腹壁血管,在右側麥氏點及與其對應的左側下腹部各做一穿刺孔,放置5 mmTrocar,置入手術器械,PK鉗分次鉗夾電凝后剪斷雙側卵巢固有韌帶,(不保留附件者切斷骨盆漏斗韌帶)輸卵管峽部及闊韌帶，鉗夾電凝后剪斷雙側圓韌帶，腹腔鏡下手術完成,關閉CO2氣體。以下經陰道手術按陰式全子宮切除操作常規手術[3]。切除全子宮,并經陰道取出。1-0可吸收線連續扣鎖縫合陰道殘端.腹腔重新充氣,腹腔鏡下仔細檢查各殘端并嚴密止血,沖洗盆腔,吸凈沖洗液,排凈氣體,結束手術。

1.2.2 TAH手術方法 取腰硬聯合麻醉后,患者平臥位,取下腹正中切口8～10 cm,逐層進腹，常規探查子宮附件,采用常規術式進行。

1.3 觀察指標

術中出血量,手術時間,術后切口疼痛情況,排尿排氣時間,抗生素，使用時間,術后發熱時間,切口感染率,住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

手術均成功完成，無1例中轉開腹，LAVH組的術中出血量、術后排氣排尿時間、術后使用抗生素、術后發熱切口疼痛以及術后住院時間均低于THA組（P＜0.05），但手術時間明顯長于TAH組，差異均有統計學意義(P＜0.05),見表1和表2。

表1 兩組患者術中各項觀察指標

表2 兩組患者術后觀察指標

3 討論

腹腔鏡手術是在封閉的腔隙進行,借助人工氣腹及電子攝像系統,手術視野比傳統進腹手術更加開闊清晰,由于手術中使用能量器械電凝后剪開組織,故而手術中出血極少并可減少線結等異物反應;以Trocar穿刺進入腹腔，腹部僅為幾個1～2 cm的小切口,基本保持腹壁的完整性,小切口愈合后斑痕極小,不影響美觀；頭低臀高位可使手術以外的部位避免不必要的干擾，減少術后腸粘連的發生。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）兼有了腹腔鏡下手術及陰道手術各自的優點,既有清晰的視野,又可以避免單純陰式子宮切除不能清楚看見雙側輸卵管卵巢的情況，難以分離盆腔粘連的缺點,可以把經陰道操作困難的處理雙側附件及圓韌帶的手術步驟,通過在腹腔鏡下手術完成,繼之而來的優點是擴大了陰式子宮切除的適應癥;從陰道取出全子宮,能保持宮頸及子宮的完整,更加有利于術后的病理檢查。但值得注意的是，腹腔鏡或陰式手術并不能完全代替傳統的經腹手術,特別是盆腔粘連嚴重或子宮過大,在腹腔鏡下手術難以充分暴露術野,操作空間狹小,使操作困難,且易有臨近臟器的損傷，使術中出血增多;子宮過大時，自陰道取出困難,從而延長了手術時間,反而無法體現腹腔鏡輔助陰式手術的優勢。因此,必須嚴格掌握手術適應癥使腹腔鏡輔助的陰式手術順利完成。對盆腔粘連嚴重或子宮大于孕14周,應盡量選擇經腹子宮切除,以達到治療個體化原則[4]。

由于盆腔惡性腫瘤在行腹腔鏡下手術時有可能導致腫瘤破裂,內容物流出致腫瘤細胞直接蔓延至盆腔,造成不良后果。所以術前評估十分重要,必要時作盆腔CT或核磁共振檢查，及腫瘤標記物檢查,以除外盆腔惡性腫瘤[5]。在縫合陰道殘端時，要注意兩端超過陰道頂端縫合,以免血管回縮。本文中病例術中全部送快速病理檢查。

本文中臨床資料顯示,腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）擴大了陰式手術的范圍,減少了手術中的出血，降低了陰式手術的難度,且較經腹子宮切除（TAH）具有創傷小,出血少，安全性高,術后病人恢復快,住院時間短等優點,值得推廣應用。

[1]王析峰,夏恩蘭.子宮切除相關問題思考[J].中華婦產科雜志,2005,40(10):649-650.

[2]Brill A.I.Hysterectomy in the 21st century:different approaches.different challenges[J].Clinical Obsteteics abd Gynecology,2006,49(4):733-735.

[3]張惜陰.婦科手術圖解[M].江蘇：江蘇科學技術出版社,1997.

[4]柯豫,李茜,舒慧敏,等.腹腔鏡不同術式子宮全切手術對女性盆底功能的影響[J].中國微創外科雜志,2008,7(8):635-637.

[5]Konno R,Nagase S,Sato S,et al.Indication for laparoscopic surgery of ovariantumors[J].Tohoku J Exp med,1996,178:225-231.