負壓封閉引流在兒童四肢軟組織缺損治療中的應用

康映泉，邱 宏，何少華，李立幟

創(chuàng)傷是危害兒童健康的常見原因，由創(chuàng)傷導致的皮膚軟組織缺損在兒童患者中日漸增多。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥方法治療周期長，病人痛苦，療效欠佳;負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術已經(jīng)在成人創(chuàng)傷治療中取得良好效果［1－2］。本文通過回顧分析我院2011年7月～2012年9月收治的18例四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織缺損兒童病例應用VSD治療情況，以評估VSD技術對兒童四肢軟組織缺損的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

實驗組:18例四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織缺損伴或不伴骨、軟骨、肌腱外露的病例，其中男性13例，女性5例;年齡2歲8個月～10歲4個月，平均5歲1個月。軟組織缺損范圍20cm2～150cm2，平均(62±35)cm2。對照組:2009年 ～2011年收治的20例四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織缺損病例，其中男性15例，女性5例; 年齡3歲～9歲1個月，平均4歲10個月。軟組織缺損范圍16cm2～135cm2，平均(48±22)cm2。兩組的性別構成、年齡及軟組織缺損范圍均無統(tǒng)計學差異。

2 治療方法

實驗組:徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，骨、軟骨、肌腱外露區(qū)盡量游離周圍軟組織覆蓋，無法覆蓋的較大范圍骨、軟骨外露區(qū)則于皮質(zhì)上行克氏針鉆孔至有骨髓流出;VSD敷料(聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))覆蓋軟組織缺損區(qū)，邊緣固定，半透膜封閉，40～50kPa負壓持續(xù)吸引。7～10d后拆除VSD敷料，視肉芽生長情況行第2療程VSD治療或游離植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移;游離植皮病例術后再予VSD治療10d。對照組:徹底清創(chuàng)后凡士林紗布覆蓋軟組織缺損區(qū)，常規(guī)換藥，待肉芽生長后Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，游離植皮病例術后加壓包扎。

3 觀察指標

比較兩組從傷后至接受游離植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等Ⅱ期手術的時間、總的住院時間、換藥次數(shù)、行游離植皮病例皮片成活率以及創(chuàng)面感染、外露骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用Stata 7.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用Fisher's確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

實驗組經(jīng)VSD治療1～2個療程后，15例創(chuàng)面肉芽生長良好，行游離植皮，其中包括創(chuàng)面骨外露5例，單處最大外露骨面積達8cm2(脛骨)，軟骨外露3例，單處外露軟骨面積均＜2cm2，肌腱外露4例;余3例行皮瓣轉(zhuǎn)移，其中2例軟骨外露范圍較大，分別為9cm2和12cm2，均位于足背，經(jīng)VSD治療2個療程創(chuàng)面外周部分肉芽生長良好，但軟骨表面無明顯肉芽生長(圖1)，另1例足背大片肌腱外露，VSD治療2個療程后僅有少量肉芽生長。所有病例治療后創(chuàng)面均修復愈合。對照組病例經(jīng)清創(chuàng)、常規(guī)換藥治療后15例肉芽生長良好，行游離植皮;5例肉芽生長差，其中3例為骨、軟骨外露，2例為肌腱外露，均行皮瓣轉(zhuǎn)移。所有病例創(chuàng)面均愈合。

圖1 軟骨外露創(chuàng)面VSD治療效果。a．清創(chuàng)后創(chuàng)面，可見大片軟骨外露;b．VSD治療1個療程后，軟骨表面肉芽生長少;c．VSD治療2個療程后，軟骨仍無法覆蓋，表面為壞死組織

實驗組傷后至Ⅱ期手術時間及住院時間均比對照組明顯縮短(P＜0.01)，換藥次數(shù)比對照組明顯減少(P＜0.01)，植皮成活率較對照組高(P＜0.05)(表1)。實驗組有2例出現(xiàn)創(chuàng)面感染，引流液培養(yǎng)出銅綠假單胞桿菌，沒有骨壞死病例;對照組有5例出現(xiàn)創(chuàng)面感染，1例出現(xiàn)外露趾骨壞死，需要Ⅱ期手術切除;但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差別無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩種方法治療效果比較

討 論

VSD技術于1992年由德國ULM大學的Fleischmann等［3］首創(chuàng)，經(jīng)過臨床多年應用，現(xiàn)已成為治療創(chuàng)傷、感染、潰瘍等創(chuàng)面的標準治療模式［4］。近年來VSD技術在兒童創(chuàng)傷創(chuàng)面的應用越來越廣泛。由于兒童的生理、心理及解剖結構均與成人不同，VSD技術應用于兒童患者必然有其相應的特點和要求。VSD技術應用于兒童患者具有如下優(yōu)點:(1)加快創(chuàng)面愈合，縮短治療周期，減少對兒童生長發(fā)育及學習生活的不利影響。本組第1例接受VSD治療的患兒為左足車輪碾壓后大片皮膚軟組織缺損病例，入院后予常規(guī)清創(chuàng)、換藥處理，肉芽生長緩慢，水腫，并有多處小面積骨、軟骨外露;后改用VSD治療7d后肉芽生長良好，行游離植皮，10d后拆除VSD見植皮全部成活(圖2)。(2)減少疼痛刺激，減輕心理創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥方法需要多次清創(chuàng)、更換輔料，給患兒及家長帶來巨大痛苦，造成心理創(chuàng)傷，甚至導致患兒出現(xiàn)心理疾病。VSD治療期間一般不需要更換敷料，可以大幅減少對患兒的疼痛刺激，減輕其心理創(chuàng)傷，提高其對治療的順應性，也減輕家屬和醫(yī)護人員的護理負擔。(3)促進肉芽生長，減少皮瓣手術。兒童由于血管纖細，且生性好動，難以保持肢體長期制動，對治療的依從性差，行皮瓣轉(zhuǎn)移或移植手術難度大，成功率較低。VSD應用于骨、軟骨及肌腱外露的創(chuàng)面，可以刺激骨、軟骨、肌腱表面肉芽組織生長，覆蓋外露組織，使部分創(chuàng)面可通過植皮治愈，從而減少皮瓣手術。(4)提高植皮成活率。由于VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細血管豐富，植皮后繼續(xù)VSD治療可及時清除皮片下積液，并使皮片與創(chuàng)面肉芽很好貼服，從而提高創(chuàng)面植皮成活率。(5)減少創(chuàng)面感染。VSD技術將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，阻止外部細菌進入，并及時、充分引流滲液和壞死組織，減少感染機會。

圖2 常規(guī)換藥與VSD治療后創(chuàng)面對比。a．清創(chuàng)后常規(guī)換藥10d創(chuàng)面，可見部分肉芽生長，明顯水腫，仍有骨、軟骨外露;b．VSD治療7d后創(chuàng)面，肉芽生長良好，血運豐富，骨、軟骨被肉芽組織覆蓋;c．游離植皮后繼續(xù)VSD治療10d后創(chuàng)面，可見植皮全部成活

兒童患者應用VSD技術需要注意以下事項:(1)兒童四肢，尤其是手、足部有較多軟骨尚未骨化，所以創(chuàng)面軟骨外露較多見。外露軟骨即使行鉆孔后VSD治療，軟骨表面肉芽也難以生長，需靠創(chuàng)周肉芽爬行使創(chuàng)面縮小，故軟骨外露面積較大的創(chuàng)面多數(shù)需要配合皮瓣手術才能覆蓋外露軟骨。(2)兒童生性好動，容易拉扯引流管、撕扯半透膜導致裝置漏氣，負壓消失，引流不暢，故治療期間應加強護理，引流管、半透膜妥善固定，防止漏氣。(3)大面積軟組織缺損患兒引流量多，蛋白質(zhì)丟失，且傷后進食少，易出現(xiàn)負氮平衡，水、電解質(zhì)平衡紊亂。故應根據(jù)患兒年齡、部位適當調(diào)整負壓強度，防止過度吸引，并加強營養(yǎng)支持，必要時給予靜脈營養(yǎng)。

總之，VSD技術能刺激肉芽生長、減少皮瓣手術、減輕痛苦、縮短療程，是治療兒童四肢軟組織缺損的有效方法之一。應用時應根據(jù)患兒全身及創(chuàng)面局部特點適當調(diào)整，對軟骨外露范圍較大的創(chuàng)面多數(shù)需配合皮瓣手術。

［1］姚元章，黃顯凱，麻曉林，等．負壓封閉技術治療創(chuàng)傷后軟組織缺損［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(1):9 －12．

［2］ Braakenburg A，Obdeijn MC，F(xiàn)eitz R，et al．The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum－assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds:a randomized controlled trial［J］．Plast Reconstr Surg，2006，118(2):390 －400．

［3］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］．Unfallchirurg，1993，96(9):488 －492．

［4］ Polykandriotis E，Kneser U，Kopp J，et al．Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］．Zentralbl Chir，2006，131(S1):S36 －39.